Патогенез

         Вірус грипу вибірково вражає епітелій респіраторного тракту (переважно трахеї). Розмножуючись у клітинах циліндричного епітелію, в икликає їх дегенеративні зміни, використовуючи вміст епітеліальних клітин для побудови нових вірусних частинок. Масований вихід зрілих вірусних частинок нерідко супроводжується загибеллю епітеліальних клітин, а некроз епітелію і пов'язане з цим руйнування природного захисного бар'єру призводить до вірусемії. Токсини вірусу грипу разом з продуктами розпаду епітеліальних клітин впливають на серцево-судинну, нервову (центральну і вегетативну) та інші системи організму. Грипозна інфекція призводить до пригнічення імунітету, а при нашаруванні вторинної бактеріальної флори через некротизовану поверхню слизової оболонки дихальних шляхів можуть виникнути різні ускладнення.

      У патогенезі грипу виділяють п'ять основних фаз патологічного процесу:

- репродукція вірусу в клітинах дихальних шляхів;

- вірусемія, токсичні та токсико-алергічні реакції;

- ураження дихальних шляхів з переважною локалізацією процесу в будь-якому відділі дихального тракту (частіше – у трахеї);

- можливі бактеріальні ускладнення з боку дихальних шляхів та інших систем організму;

- зворотний розвиток патологічного процесу.

                  Класифікація грипу включає різні критерії:

І. За міжнародною номенклатурою вказуються наступні параметри:

-серотипи: А, В, С;

-місце ізоляції, виділення (країна);

-рік ізоляції;

-поєднання варіантів гемаглютиніну та нейрамінідази (Н N ).

ІІ. За типовістю:

1.Типова форма.

2.Атипові форми:

- стерта;

- безсимптомна.

ІІІ. За тяжкістю (перебіг):

а) легкий;

б) середньотяжкий;

в) тяжкий.

ІV . За наявністю ускладнень:

1) неускладнений;

2) ускладнений.

                                        Клінічні особливості.

      Для грипу характерними є:

- короткий інкубаційний період (12-48 год.), під час якого вірус розмножується в клітинах слизової оболонки верхніх дихальних шляхів;

- раптовий початок хвороби з тяжкою інтоксикацією: загальна слабкість, розбитість, біль у м'язах, кістках, озноб, підвищення температури тіла до 39–41°С, головний біль, низький артеріальний тиск, виражена пітливість;

 

- помірні катаральні явища — нежить, фарингіт, розвиток ларингіту, натиповіше – трахеїту, що проявляється болем за грудиною, сухим надсадним болючим кашлем, біль і відчуття драння в горлі, набряк слизової носа;

- ураження ЦНС від головного болю та болю в очних яблуках до розвитку менінгіту, енцефаліту із втратою свідомості, розвитком судом, появою геморагічного синдрому з носовими кровотечами або крововиливами в органи, у шкіру.

       Слід відмітити особливості пандемічного грипу: інкубаційний період триває від 1 до 7 днів (анамнестично можна встановити контакт з хворим чи перебування у регіоні з розповсюдженням даного захворювання), початок з раптового підйому температури тіла більше 38°С, інколи захворювання може перебігати без підвищення температури тіла. Відзначаються біль у горлі, головний біль, кашель, утруднене дихання, біль у м'язах, інколи може бути блювота, діарея.

      Ускладнення можуть розвинутись під час хвороби й обумовлені самим вірусом: менінгіт, енцефаліт, міокардит, ларингіт, запалення легень. У кінці хвороби можуть нашаруватись бактеріальні ускладнення: гайморит, аденоїдит, отит, запалення нирок та інші. Через 2–3 тижні після перенесеної хвороби можуть розвиватись інфекційно-алергічні ускладнення грипу. Особливо часто ускладнення спостерігаються в дітей раннього віку.                   Діагностика           

Е тіологічна верифікація проводиться шляхом виявлення антигену вірусу у змиві з носоглотки за допомогою реакції імунофлюоресценції або виявлення антитіл до вірусу за допомогою реакції зв'язування комплементу та реакції гальмування гемаглютинації. Використовують метод парних сироваток, коли враховується наростання титру антитіл в 4 рази протягом 10-14 днів. Лабораторне підтвердження грипу є бажаним, але не обов'язковим у період епідемії.

                                         Лікування

       в ключає базисну, синдромальну та етіотропну терапію.

Базисна терапія проводиться незалежно від тяжкості хвороби та передбачає:

- ліжковий режим до нормалізації температури;

- молочно-рослинну, збагачену вітамінами дієту;

- вживання великої кількості рідини, включаючи чай з лимоном, малиною, лужні мінеральні негазовані води, соки, морси тощо;

- при закладенні носу у дітей до 6 місяців зволожують слизову оболонку носа фізіологічним розчином натрію хлориду. Дітям старше 6 місяців можна призначати судинозвужуючі дитячі краплі для носа або пероральні форми судинозвужуючих препаратів, але застосовувати їх не довше 3 днів;

- при сухому, болісному кашлі призначають протикашльові препарати (декстраметорфан та ін.);

- при вологому кашлі з важким виділенням харкотиння – муколітичні препарати (мукалтин, амброксол, ацетилцистеїн тощо);

- при довготривалому кашлі – грудні збори (корінь алтея, лист мати-й-мачухи, соснові бруньки та ін.);

- температуру тіла необхідно знижувати, коли вона перевищує 38,5оС. Але дітям віком до 2 місяців, а також з перинатальною енцефалопатією, судомами в анамнезі та важким захворюванням серця треба постійно проводити контроль гарячки, не допускати перевищення температури тіла вище 38оС. Призначають антипіретики у вікових дозах (парацетамол 10 мг/кг разово, до 60 мг/кг/добу, ібупрофен 5 мг/кг разово тощо). Категорично протипоказано застосування ацетилсаліцилової кислоти з метою зниження температури тіла дітям до 12 років через ризик виникнення синдрому Рея.

     Етіотропна терапія включає використання похідних амантадину (ремантадин) або інгібіторів нейрамінідази. Римантадин – ефективний при грипі А, призначається дітям старше 7 років в перші 2 дні захворювання протягом 3-5 днів, пролонговані форми римантадину (римантадин-полісахаридні комплекси) призначаються дітям старше 1 року.

      Інгібітор нейрамінідази – осельтамавір – дітям старше 13 років озельтамівір призначається в капсулах по 75 мг 2 рази на добу впродовж 5 днів. Препарат призначається в перші 48 годин від початку захворювання. Можливе використання індукторів ендогенного інтерферону.

       В тяжких випадках використовують нормальний людський імуноглобулін з високим вмістом протигрипозних антитіл: дітям до 2 років -1,5 мл, 2-7 років – 3 мл, старше 7 років – 4,5-6 мл.

    Синдромальна терапія проводиться за показами при наявності гіпертермічного, судомного, геморагічного, астматичного, синдрому крупу та ін.

      Антибіотики призначаються при підозрі на приєднання бактеріальної інфекції. Рекомендується застосування антибіотиків з наступних груп: сучасні макроліди (кларитроміцин, азитроміцин, спіроміцин); амінопеніциліни захищені клавулановою кислотою; цефаперазон у комбінації з сульбактамом; цефолоспорини IІІ-ІY покоління. При наявності метицилінрезистентного стафілококу, ванкоміцин; при встановленні діагнозу нозокоміальної пневмонії призначаються карбопінеми.

 Профілактика

 

       передбачає ряд неспецифічних та специфічних заходів. Для попередження зараження грипом, а особливо пандемічним, першочерговим є виконання принципів неспецифічної профілактики: уникати контакту з особами, що мають прояви грипозної інфекції; обмежити відвідини місць великого скупчення людей; часто провітрювати приміщення; навчити дітей часто мити руки з милом протягом 20 секунд; навчити дітей кашляти і чхати в серветку або руку; прагнути не торкатися очей, носа або рота немитими руками; уникати обіймів і р укостискань; прикривати ніс і рот при чханні або кашлі одноразовою носовою серветкою, яку зразу ж після використання потрібно викинути; необхідне вологе прибирання приміщень не менше двох разів на день.. Хворі діти повинні залишатися вдома, не відвідувати дошкільні установи і школи.

     Специфічна профілактика грипу в першу чергу доцільна дітям за к лінічними та епідеміологічними показаннями. До хворих груп ризику (клінічні показання), належать діти, що страждають на бронхіальну астму, муковісцидоз, хронічні захворювання органів дихання, селективний дефіцит IgA та інші первинні імунодефіцити, хронічні захворюваннями серця, нирок, цукровий діабет, пацієнти, що отримують імуносупресивну терапію. Епідеміологічними показаннями вважаються проживання дітей в умовах закритих колективів (дитячі будинки, інтернати).

     Виділяють декілька типів вакцин проти грипу, які різняться за складом, імуногенністю (здатністю формувати імунну відповідь) та реактогенністю (здатністю викликати побічні реакції), проте найдоцільніша класифікація за поколіннями.

      Вакцини першого покоління – це живі та цільновіріонні вакцини, що являють собою суспензії інтактних вірусних часток бажаних штамів і не містять бактеріального ендотоксину. Цей тип вакцин почали розробляти на початку 40-х років ХХ століття. Вони недостатньо очищені, а тому виявляють значну реактогенність і не рекомендуються для застосування у дітей.

     Вакцини другого покоління – розщеплені або спліт-вакцини. Після обробки цільновіріонних препапатів органічними розчинниками або детергентами відбувається дезінтеграція фосфоліпідної оболонки вірусу грипу з вивільненням і солюбілізацією поверхневих глікопротеїдів гемаглютинін та нейрамінідазу. Такі розщеплені (спліт) вірусні вакцини містять у собі вірусоспецифічні компоненти вакцинних штамів вірусів грипу, вони очищені від ліпідів. Спліт-вакцини характеризуються значно меншим ризиком побічних реакцій, ніж цільновіріонні. В Україні дозволені до застосування спліт-вакцини ваксигрип і флюарикс.

     Вакцини третього покоління – субодиничні вакцини. Особливістю субодиничних вакцин є те, що вони мають у своєму складі тільки поверхневі білки вірусу – найчастіше гемаглютинін, проте саме він є найбільш імуногенним білком вірусу грипу. Субодинична вакцина максимально очищена від білка, а тому має найменшу реактогенність. В Україні зареєстровані субодиничні вакцини інфлувак та гриппол.

     Вакцини четвертого покоління – віросомальні, вміщують віросоми високоочищених поверхневих антигенів (гемаглютинін та нейрамінідазу) вірусів грипа А і В. віросоми посилюють дію вірусних антигенів, є ад'ювантами та стабілізаторами антигенів. До віросомальних вакцин належить інфлексал.

 

                                         Парагрип

     Парагрип (paragrip – англ., рaragrippe – франц.) – гостре респіраторне вірусне захворювання, що характеризується помірно вираженою загальною інтоксикацією, ураженням верхніх дихальних шляхів, переважно гортані.

                                     Етіологія

     Віруси парагрипу відносяться до групи РНК-вмісних параміксовірусів розмірами 100-300 нм. В даний час відомо 4 типи вірусів парагрипу, виділених від людини. Їм не властива, як вірусам грипу, варіабельність антигенної структури. Віруси нестійкі у зовнішньому середовищі, при кімнатній температурі зберігаються не більше 4 год, а повна їх інактивація відбувається після 30-хвилинного прогрівання при температурі 50 ° С.

                                      Епідеміологія

     Резервуаром і джерелом інфекції є людина, хвора на клінічно вираженою або стертою формою парагрипу. Інфекція передається повітряно-крапельним шляхом. В структурі ГРВІ парагрип складає 10-30% випадків з максимумом у 2-3 роки, та зниженням захворюваності у дітей старших 7 років. Відмічається сезонність – осінь – зима, можливі спалахи в дитячих колективах. Віруси типів 1, 2 і 3 поширені повсюдно і викликають захворюваність в будь-який час року. Тип 4 виділено тільки в США. Патогенез. Воротами інфекції є слизові оболонки респіраторного тракту, особливо носа і гортані, де виникають виразні запальні зміни. Глотка і трахея залучаються до процесу рідше і в меншій мірі. Парагрипозні віруси репродукуються в клітинах епітелію дихальних шляхів, руйнуючи при цьому самі клітини, продукти розпаду епітеліальних клітин частково проникають в кров, сприяючи розвитку лихоманки та інших симптомів інтоксикації, яка при парагрипі слабо виражені. У дітей через набряк слизової оболонки гортані запального ґенезу і її запальної інфільтрації може виникнути синдром "несправжнього крупу". Розвиток стенозу гортані зумовлено її анатомо-фізіологічними особливостями:

 -гортань має форму лійки, її хрящі м'які, еластичні;

-надгортанник вузький і витягнутий,

-короткі голосові складки,

-у підслизовому шарі багато сполучної тканини, лімфатичних і кровоносних судин, слизових залоз.

У виникненні пневмоній, як і при грипі, істотну роль грає нашарування бактеріальної флори.

                          Клінічні особливості

     Інкубаційний період коливається від 2 до 7 днів, частіше 3-4 дні.

В ірус парагрипу посідає перше місце серед причин розвитку стенозу гортані, що призводить до дихальної недостатності різного ступеня тяжкості та з різним прогнозом. Для стенозуючого ларингіту характерними є осиплість голосу аж до його зникнення (афонія), грубий сухий «гавкаючий» кашель, утруднене дихання під час вдиху. Особливо небезпечним є стенозуючий ларингіт для дітей раннього віку, оскільки в них унаслідок анатомо-фізіологічних особливостей дуже швидко розвивається круп — набряк гортані, який без своєчасного лікування може мати несприятливі наслідки.

     По ступеню звуження просвіту гортані розрізняють:

- стеноз I ступеню (компенсований) – захриплість голосу, у спокої подих рівний, незначне втягнення яремної ямки і міжреберних проміжків, кислотно-основний стан і рО2 крові в межах норми;

- стеноз II ступеню (субкомпенсований) – дитина збуджена, подих гучний, в акті подиху бере участь допоміжна мускулатура, виражене втягнення яремної ямки і міжреберних проміжків, шкірні покриви яскраво-червоного кольору, потім з'являється ціаноз, пульс частий і напружений, субкомпенсований метаболічний або змішаний ацидоз;

- стеноз III ступеню (декомпенсований) – дитина збуджена або загальмована, гучний, чутний на відстані, подих, ціаноз носо-губного трикутника, липкий холодний піт, тахікардія, розширення границь серця, ознаки застою в малому колі кровообігу, зіниці розширені, гавкаючий кашель, змішаний респіраторний і метаболічний ацидоз, гіпоксемія;

- стеноз I V ступеню (асфіктичний) – настає асфіксія і смерть від гіпоксичної коми.

      Медична допомога та лікування полягає у покращення прохідності дихальних шляхів шляхом зменшення запального набряку із використанням протизапальних лікарських засобів.

     Дитині слід забезпечити доступ свіжого, бажано зволоженого, повітря, за показами – оксигенотерапія ( інгаляція зволоженого і зігрітого кисню ). Зволоження повітря досягають шляхом проведення парових сольових інгаляцій, можливо з додаванням глюкокортикостероїдів. Глюкокортикоїди (як стероїдні протизапальні засоби) застосовуються також і парентерально з розрахунку за преднізолоном 1-2 мг/кг разово (можливо ректально при І ступені), до 10мг/кг на добу. Добова доза розподіляється ситуативно на 4-5 прийомів без дотримання біологічного ритму. Для поповнення перспіративних втрат рідини дитині дають тепле лужне пиття, при виразній дихальній недостатності – інфузійна терапія.

       До наведеної терапії, при III ступені стенозу додається обов'язкове забезпечення штучних дихальних шляхів (інтубація трахеї, трахеотомія у випадку неможливості провести в трахею інтубаційну трубку). Інтубацію трахеї здійснюють тільки на самостійному диханні. Для зниження рефлексів з трахеї та гортаноглотки можливе зрошення ротової порожнини, носових ходів місцевими анестетиками (0,1% р-н лідокаїну).

        При IV ступеню стенозу п роводиться серцево-легенева реанімація, лікування набряку-набухання головного мозку.

        Недоцільно використовувати препарати, які обумовлюють зменшення секреції залоз дихальних шляхів, утруднюючи мукоциліарний кліренс, а також тих лікарських засобів, ефекти яких не дозволяють об'єктивно оцінити стан дитини (із снодійним чи седативним ефектом).

                               Профілактика

    Специфічної профілактики вірусу парагрипу не існує.

  Неспецифічна профілактика включає в себе ізоляцію хворого дитини на 5-7 днів з моменту прояву перших симптомів хвороби. Приміщення, в якому знаходитися дитина, необхідно часто провітрювати, навколишні предмети обробляти дезінфікуючими розчинами, раз в день проводити вологе прибирання. При контакті з хворим використовувати марлеву маску.