Первая помощь при отморожениях.
Действия при оказании первой помощи различаются в зависимости от степени обморожения, наличия общего охлаждения организма, возраста и сопутствующих заболеваний.
Первая помощь состоит в прекращении охлаждения, согревании конечностей, восстановления кровообращения в пораженных холодом тканях и предупреждения развития инфекции. Первое, что надо сделать при признаках отморожения – доставить пострадавшего в ближайшее теплое помещение, снять промерзшую обувь, носки, перчатки. Одновременно с проведением мероприятий первой помощи необходимо срочно вызвать врача, скорую помощь для оказания врачебной помощи.
При отморожении I степени охлажденные участки следует согреть до покраснения теплыми руками, легким массажем, растираниями шерстяной тканью, дыханием, а затем наложить ватно-марлевую повязку.
При отморожении II-IV степени быстрое согревание, массаж или растирание делать не следует. Наложите на пораженную поверхность теплоизолирующую повязку (слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли, а сверху клеенку или прорезиненную ткань). Пораженные конечности фиксируют с помощью подручных средств (дощечка, кусок фанеры, плотный картон), накладывая и прибинтовывая их поверх повязки. В качестве теплоизолирующего можно использовать подручный материал.
Пострадавшим дают горячее питье, пищу, по таблетке аспирина, анальгина, по 2 таблетки «Но-шпа» или папаверина.
Не рекомендуется растирать больных снегом, так как кровеносные сосуды кистей и стоп очень хрупки и поэтому возможно их повреждение, а возникающие микроссадины на коже способствуют внесению инфекции. Нельзя использовать быстрое отогревание обмороженных конечностей у костра, бесконтрольно применять грелки и тому подобные источники тепла, поскольку это ухудшает течение обморожения. Неприемлемый и неэффективный вариант первой помощи – втирание масел, жира, растирание спиртом тканей при глубоком обморожении.
При общем охлаждении легкой степени достаточно эффективным методом является согревание пострадавшего в теплой ванне при начальной температуре воды 24oС, которую повышают до нормальной температуры тела.
При средней и тяжелой степени общего охлаждения с нарушением дыхания и кровообращения пострадавшего необходимо как можно скорее доставить в больницу.
II. Сердечно-легочная реанимация
2.1. Диагностика терминальных состояний
Под терминальным состоянием подразумевают этапы умирания организма, когда вследствие воздействия разнообразных патологических процессов резко угнетается скоординированная деятельность жизненных функций органов и систем, поддерживающих гомеостаз. В этот момент компенсаторные механизмы резко истощены или оказывают повреждающее воздействие, и без специального лечения организм не в состоянии самостоятельно справиться с возникшими нарушениями.
Причины, вызывающие терминальные состояния: острая кровопотеря, тяжелая массивная травма, острые отравления, воздействие низких и высоких температур, нарушение проходимости дыхательных путей (асфиксия при утоплении, повешении, аспирации инородными телами, выраженный бронхоспазм или ларингоспазм), эмболия легочной артерии, поражение мышцы сердца, скопление жидкости и крови в перикарде, нарушение газообмена при гемо- и пневмотораксе, раздавливании грудной клетки, водно-электролитные расстройства, аллергический и бактериальный шок, комы и т.д.
Принято различать следующие виды терминальных состояний:
1. предагональное состояние, терминальная пауза,
2. агональное состояние,
3. клиническая смерть.
При относительно медленном умирании организма клинической смерти, как правило, предшествуют предагония и агония.
В предагональном состоянии отмечается резкая заторможенность и спутанность сознания, артериальное давление не определяется (иногда можно обнаружить вялую пульсацию на сонных артериях), дыхание становится поверхностным, частым или редким, изменяется окраска кожи (нарастает цианоз или развивается бледность). Артериальное давление падает до нуля.
Терминальная пауза характеризуется кратковременной остановкой дыхания и биоэлектрической активности сердца. В основном она наблюдается при острой кровопотере. При утоплении и других видах асфиксии терминальная пауза не наступает. Следует отметить, что последовательность процессов умирания определяется характером поражения мозга, сердца и нарушением функции дыхания. Так при первичном поражении сердца прогрессирует сердечная недостаточность, затем резко ослабляется или прекращается его деятельность, а в дальнейшем угасает функция дыхания и центральной нервной системы. Противоположная картина наблюдается, к примеру, при механической асфиксии и первичном поражении мозга: сердечная деятельность прекращается после угасания функции дыхания.
Принципиально важно знать, что при прекращении в организме кровообращения, когда прекратилась деятельность сердца, мозг еще некоторое время может выполнять свои функции, а затем в нем наступают глубокие нарушения.
Агональное состояние определяется активацией ретикулярной формации и вегетативных центров продолговатого мозга. В этот период возможны кратковременное повышение артериального давления до 15-20 мм рт. ст., учащение сердечного ритма, усиление дыхания (дыхание глубокое, редкое, с участием вспомогательных мышц, открытым ртом).
Клиническая смерть. Ею заканчивается кратковременная агональная вспышка, для нее характерно полное прекращение кровообращения и дыхания, однако необратимые изменения основной части клеток головного мозга еще не наступили.
Нарушение функций клеток мозга обратимы при восстановлении кровообращения в течение 3-6 минут при окружающей температуре 15-200С, а в отдельных случаях при значительном охлаждении (утопление подо льдом) спустя 10-15 минут.
В первую очередь гибнут клетки коры головного мозга (декортикация), позже - других отделов нервной системы (децеребрация или смерть мозга).
Биологическая смерть. Наступает через 5-6 минут после клинической смерти, когда наступают необратимые изменения в коре головного мозга и организме в целом.
Диагностика клинической смерти не представляет трудности и, как правило, занимает несколько секунд. Диагноз ставится на основании следующих признаков:
1. Потеря сознания. Обычно потеря сознания наступает через 10-15 секунд после остановки кровообращения. Длительное сохранение сознания исключает остановку кровообращения!
2. Отсутствие пульса на сонных артериях. Говорит о прекращении кровотока по этим артериям, что ведет к быстрому обескровливанию мозга и гибели клеток коры головного мозга. Определять пульсацию нужно не менее 10 секунд, чтобы не пропустить выраженную брадикардию. Разгибание шеи больного облегчает определение пульсации.
3. Отсутствие самостоятельного дыхания или наличие дыхания агонального типа. Наличие этого признака устанавливается наружным осмотром пораженного и в абсолютном большинстве случаев затруднения не вызывает. Агональное дыхание характеризуется периодическим судорожным сокращением мышц шеи и дыхательной мускулатуры. Однако так как при этом одновременно сокращаются мышцы вдоха и выдоха, вентиляции легких не происходит. Если в этот момент не начать искусственную вентиляцию легких, агональное дыхание через несколько секунд перейдет в апноэ - полную остановку дыхания.
4. Расширение зрачков вследствие прекращения кровотока через нервные центры - ядра глазодвигательных нервов.
Попытки измерения артериального давления, определения пульсации на периферических сосудах, выслушивания сердечных тонов ни в коем случае не должны использоваться для диагностики клинической смерти. Не следует бояться начать СЛР "преждевременно", до установления абсолютно точного диагноза клинической смерти. В отсутствие внешних признаков жизнедеятельности сомнения в наличии сердцебиений должны свидетельствовать в пользу начала СЛР, так как в ряде случаев сердечные сокращения могут сохраняться, но быть либо очень редкими, либо полностью неэффективными. И в том и в другом случае кровоток по сосудам мозга настолько страдает, что необратимые изменения в коре головного мозга и в миокарде не замедлят развиться. Несколько "преждевременная" СЛР при явлениях неэффективности кровообращения может способствовать стабилизации и улучшению состояния пораженного.
Рекомендуется следующая последовательность действий при возникновении подозрения на наличие у пораженного состояния клинической смерти:
а) установить отсутствие сознания - осторожно потрясти или окрикнуть предполагаемого пораженного;
б) убедиться в отсутствии дыхания;
в) одну руку поместить на сонную артерию, а другой приподнять верхнее веко, проверив, таким образом, одновременно состояние зрачка и наличие или отсутствие пульса.
Человек, для которого проведение СЛР не является профессией, подвергается сильному психоэмоциональному воздействию, когда он неожиданно сталкивается с необходимостью оказывать помощь внезапно умершему. Волнение мешает реанимирующему правильно оценить обстановку и немедленно наметить последовательность своих действий. Справиться с этой проблемой позволяет строгое соблюдение рекомендуемой последовательности реанимационных приемов (алгоритм СЛР). Эту последовательность мы рассмотрим несколько ниже, а пока представим некоторые общие положения СЛР.
1. Реанимационные мероприятия немедленно начинает тот, кто первым оказался в непосредственной близости от пострадавшего. Необходимо немедленно начать СЛР, пытаясь голосом вызвать помощь. Если реанимирующих как минимум двое, один из них начинает СЛР, а второй берет на себя вызов специализированной помощи и затем уже включается в проведение СЛР.
2. Реанимационные мероприятия оказывают в том месте, где обнаружен пострадавший. Не следует пытаться перенести пострадавшего в подходящее помещение, специально укладывать на кушетку и т.п.
3. Массаж сердца можно и должно проводить без предварительной дифференциальной диагностики механизмов прекращения кровообращения (асистолия, фибрилляция, неэффективная сердечная деятельность).
Эти мероприятия не требуют наличия на месте катастрофы специальных приспособлений и средств для оказания помощи и должны осуществляться в любых условиях с использованием подручных материалов.
Таким образом, при внезапном прекращении кровообращения и остановке дыхания наступает обратимый этап "умирания" ("терминальное состояние" или "мнимая смерть" - переходный период между жизнью и смертью).
Проведение СЛР регламентируется определенными законами и инструкциями.
Нормативные медицинские документы.
“Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий” МЗ РФ № 73 от 04.03.2003 г.;
“Инструкция по констатации смерти человека на основании смерти мозга” (приказ МЗ РФ № 460 от 20.12.2001 г.);
Закон “Об основах охраны здоровья граждан в РФ” (№ 323 от 21.11.2011 г.);
Приказ «О первой медицинской помощи» МЗ РФ № 353н от 17.05.2010 г.
В этих документах определяется объем и время реанимационных мероприятий, кому они не показаны.
Объем реанимационных мероприятий.
Реанимационная помощь не проводится:
- при наличии признаков биологической смерти: гипостатические пятна ("трупные пятна") на коже - прежде всего лица, шеи, области груди и затем по всему телу, трупное окоченение мышц, остекленение и высыхание глазного яблока, «кошачий» глаз.
- при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний (последние стадии у онкологических больных и т.п.) или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.
Реанимацию следует прекратить при проведении полного комплекса реанимационных мероприятий:
- если остановка кровообращения не устранена в течение 30 минут и более;
- при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий;
- если по ходу проведения сердечно-легочной реанимации выяснилось, что больному она не показана.
Критерии эффективности СЛР.
Порозовение кожных покровов и слизистых оболочек (лучше – розовая кайма губ).
Появление пульса на центральных артериях.
Сужение зрачков и появление их реакции на свет (восстановление функции ствола мозга).
Появление самостоятельного дыхания.
Стадии реанимации соответствуют английскому алфавиту (по П.Сафару).
I стадия. Элементарное поддержание жизни.
Цель - экстренная оксигенация.
Этапы:
А. Восстановление проходимости дыхательных путей.
B. Искусственное поддержание дыхания.
C. Искусственное поддержание кровообращения.
II стадия. Дальнейшее поддержание жизни.
Цель - восстановление спонтанного кровообращения.
Этапы:
D. Медикаментозная терапия.
E. Электрокардиография или электрокардиоскопия.
F. Дефибрилляция.
III стадия. Длительное поддержание жизни.
Цель - церебральная реанимация и постреанимационная интенсивная терапия полиорганной дисфункции.
2.2. ЭЛЕМЕНТАРНОЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНИ
А. Освобождение дыхательных путей
Смерть нейронов коры больших полушарий головного мозга от недостатка кислорода наступает, если произошла остановка сердца в течение 5-6 минут, или человек не дышит 10 минут при продолжающемся сердцебиении, а в случае выживания организма - повреждения этих нейронов остаются необратимыми. Поэтому при остановке сердца или дыхания необходимо срочно оказать помощь - восстановить эти жизненно важные функции. Дорога каждая секунда.
Прежде всего, следует помнить, что дыхание может быть нарушено из-за скопления в ротовой полости сгустков крови, рвотных масс, осколков зубов, грязи, песка и другого содержимого, а также вследствие западения языка, что бывает при потере сознания, передозировке наркотиков и т.д. В этом случае надо быстро и последовательно провести следующие действия по восстановлению проходимости дыхательных путей.
1. Положить пораженного горизонтально на спину, на твердую поверхность, ноги поднять выше уровня головы, расстегнуть стесняющую одежду (верхние пуговицы рубашки, платья; ослабить брючной ремень).
2. Повернуть голову в сторону, открыть рот (если необходимо - разжать зубы), вставить между коренными зубами что-либо, удерживающее рот в открытом состоянии обернутую тряпкой деревянную палочкой или пальцем, обернутым влажной материей (платком, салфеткой, бинтом), освободить ротовую полость от инородных предметов. Если необходимо отсосать содержимое полостей рта и носоглотки.
3. Создать оптимальные условия для проходимости дыхательных путей тройным приемом Сафара (Рисунок 10). Для этого необходимо:
а) запрокинуть максимально голову;
б) максимально выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх, захватив ее двумя руками у основания;
в) раскрыть рот пораженному.
Рис. 10 Тройной прием Сафара
Рис. 11 Введение воздуховода
Если под рукой есть воздуховод, его следует ввести в глотку для предотвращения западения языка и облегчения проходимости дыхательных путей (Рис.11).
Необходимо сделать 2 глубоких вдоха и только наличие выхода теплого воздуха из дыхательных путей будет свидетельствовать об отсутствии инородного тела.
В том случае, если дыхание восстановлено, но пораженный остается в бессознательном состоянии, его следует уложить в наиболее безопасное для него положение. При этом обязательно должен быть учтен характер травмы. Например, в устойчивое боковое положение (которое создает условия для оттока рвотных масс наружу и препятствует западению языка) можно переводить пораженных с черепно-мозговыми повреждениями при угрозе рвоты, а также при отравлении. В том случае, если есть переломы, в такое положение можно перевести только после обеспечения неподвижности поврежденного органа (иммобилизации).
Интубация трахеи. Ее выполняют через рот или нос. Главными целями ее являются:
а) Проведение ИВЛ.
б) Изоляция ДП у больных, находящихся в коме, для предупреждения аспирации.
в) Облегчение туалета ДП при неадекватности естественных механизмов дренирования мокроты.
В крайнем случае, выполняется коникотомия. Коникотомия используется как метод срочного восстановления проходимости ДП при обструкции на уровне голосовой щели и выше, когда другие методы неэффективны.
1. Голову пациента максимально разогнуть (в подлопаточную область положить валик высотой 10-15 см).
2. Голова располагается строго вертикаль.
3. Определить перстневидно-щитовидную мембрану, над которой по средней линии сделать поперечный разрез только кожи острым предметом около 1,5-2 см.
4. Ввести указательный палец в кожный разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упиралась в мембрану. По ногтю, касаясь его перфорировать мембрану.
5. Ввести в трахею трубку и зафиксировать ее к коже.
В этом месте крупные сосуды и нервы отсутствуют и поэтому, как правило, остановки кровотечения не требуется.
В. Искусственная вентиляция легких
Если после проведения перечисленных манипуляций дыхание не восстановилось, следует быстро начинать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
Ни в коем случае нельзя начинать ИВЛ, не освободив дыхательные пути!
ИВЛ может быть обеспечена способом “изо рта в рот”, а также простейшими аппаратами типа мешка «Амбу», и с помощью аппаратов для автоматической ИВЛ.
Техника выполнения ИВЛ методом “изо рта в рот”. Используют тройной прием Сафара и затем ноздри пораженного зажимают пальцами, делают глубокий вдох через платок, накинутый на его рот. Затем рот пораженного человека освобождается и происходит пассивный выдох. Необходимо следить за грудной клеткой, если она расширяется, то вдох осуществлен правильно.
Если при вдыхании происходит вздутие в области желудка, значит, воздух попадает не туда, и следует вновь заняться обеспечением проходимости дыхательных путей. Интервал между отдельными дыхательными циклами составляет 5 секунд. Это 10-12 вдуваний в минуту. Чаще вдувать воздух не надо. Этот метод восстановления дыхания высокоэффективен, однако он очень утомителен и гигиенически не удобен для спасателя. Поэтому целесообразно использовать различные инструменты и приспособления, например, упомянутый выше воздуховод. Можно использовать ручной способ ИВЛ с помощью саморасправляющихся мешков типа «Амбу» (ручной респиратор). В этом случае на нос и рот плотно накладывают маску.
Сжимая мешок, производят вдох. Выдох происходит через клапан мешка самостоятельно, и продолжительность выдоха в два раза дольше вдоха.
При полном восстановлении дыхания пораженного переводят при возможности в устойчивое боковое положение.
С. Закрытый массаж сердца.
Закрытый массаж сердца всегда должен проводиться одновременно с ИВЛ.
Чтобы закрытый массаж сердца был максимально эффективен, и чтобы не повредить органы грудной клетки, важно правильно определить точку нажатия. Для этого, с легким нажимом, указательным пальцем руки проведите линию от пупка к грудине.
В том месте, где вы почувствуете пружинящее сопротивление мечевидного отростка, положите три пальца поперек на грудную кость. Область нажима находится в нижней трети грудины на три поперечных пальца выше мечевидного отростка грудины.
Выбираем место нажатия и располагаясь сбоку от пораженного, помещаем ладони рук на выбранный участок.
Пальцы не должны прикасаться к грудной клетке. Усилием всего тела, с помощью рук, толчкообразно надавливаем на грудину, чтобы она продавливалась на 3-5 см. Важно, чтобы нажатия осуществлялись строго перпендикулярно грудине, чтобы не повредить ребра. Если нажимать на ребра, они могут сломаться и повредить легкие, печень или селезенку. Осуществляя нажатие, не сгибайте свои руки в локтях. Когда прекращаете нажим, ладони не отрывайте от грудины. Надавливать на грудину нужно не силой рук, а тяжестью тела. Это сохраняет Ваши силы при оказании помощи (Рис. 12). Частота составляет 100 нажатий на грудину в 1 минуту.
У детей сила нажатия на грудину и место приложения силы варьируют в зависимости от возраста ребенка: у детей грудного возраста массаж производят ладонными поверхностями первых пальцев, а у подростков - одной рукой.
Ноги пораженного человека можно приподнять, чтобы обеспечить больший доступ крови к жизненно важным органам.
При выполнении реанимационных мероприятий следует поочередно после двух вдуваний сделать 30 массажных нажатий на грудину. Затем вновь произвести 2 вдувания воздуха и повторить 30 нажатий на грудину и так далее.
Рис. 12 Непрямой массаж сердца
Эффективность действия оценивают по появлению пульса, сужению зрачков и появлению их реакции на свет, исчезновению цианоза губ. При отсутствии самостоятельного дыхания и сердцебиения, продолжайте делать ЗМС и ИВЛ в течение 30 минут или до приезда бригады “Скорой помощи”. Это повышает шанс на выживание. Примерно каждые 2 минуты проверяйте, не появился ли пульс на сонных артериях. Если нет - продолжайте ЗМС. Если да - проверьте, есть ли дыхание.
Помните, что пораженный, которому делают закрытый массаж сердца, должен лежать на жесткой поверхности!
Техника оживления двумя спасателями. Спасатель, проводящий ИВЛ, находится слева от головы пораженного. Правой рукой он имеет возможность зажимать нос, одновременно запрокидывая голову пораженного, и периодически пальцами этой руки приподнимать его веки, контролируя реакцию зрачков на свет и их размер. Левую руку этот спасатель подводит под заднюю поверхность шеи пораженного, приподнимая шею и запрокидывая голову, большим пальцем, расположенным на проекции сонной артерии (к углу нижней челюсти), контролирует наличие пульса, т.е. эффективность действий второго спасателя, выполняющего ЗМС.
Обязательным условием реанимационных мероприятий является согласованность действий оказывающими помощь. То есть прекращение вдувания в момент надавливания на грудину и, наоборот, в прекращении надавливания, когда производится вдувание. Как правило, один из спасателей задает ритм проведения реанимационных мероприятий, ведя счет вслух.
Целесообразно через каждые 3-5 минут меняться местами. Очень важно как можно скорее вызвать специализированную помощь. Поэтому временно один спасатель продолжает работать, а другой вызывает “Скорую помощь”. Каждые 2-3 минуты массаж прерывают на несколько секунд, чтобы проверить эффект. Для этого исследуют реакцию зрачков, пульс. После восстановления функций дыхания и сердцебиения пораженного переводят в безопасное устойчивое “боковое положение” и как можно быстрее доставляют в больницу.