Билет №1

1а. ВІЛ. Клінічна стадія 4. Синдром виснаження. Осередкова пневмонія

1б ІФА-виявлення антитіл до ВІЛ; реакція імуноблотингу-виявлення білків ВІЛ; Імунологічні дослідження (зменшення Т4, збільшенняТ8-лімфоцити, співвідношення Т4\Т8 лімфоцитів(менше 1,0), еритроцити).

1в Rp.: Tab. Zidovudini 0,3 N. 100

D.S. По 1 таблетці 3 рази на добу тривалий час.

Rp.: Caps. Indinaviri 0,4 N. 180

D .S. По 2 капсули 3 рази на добу за 1 годину до їди тривалий час.

Rp.: Amphotericini B 50000 ОД

D.t.d. N. 20

S. Розчинити в 5% розчині глюкози до 500 мл, вводити внутрішньовенно краплинно протягом 5-6 годин 2-3 рази на тиждень.

Rp.: Tab. Combiviri N. 100

D.S. По 1 таблетці 2 рази на добу під час прийому їжі або без неї, тривалий час.

Rp.: Tab. Veramuni 0,2 N. 100

D.S. По 1 таблетці 2 рази на добу тривалий час, протягом перших 14 днів приймати по 1 таблетці на добу.

Rp.: Caps. Sostivae 0,6 N. 100

D.S. По 1 таблетці 1 раз на добу з їжею або без неї тривалий час.

Rp.: Saquinaviri 0,2

D.t.d. N. 100 in caps.

S. По 2 капсули двічі на добу тривалий час, приймати через 2 години після їди.

Rp.: Tab. Nelfinaviri 0,25

D.t.d. N. 100

S. По 1 таблетці два рази на добу під час прийому їжі тривалий час.

Rp.: Caps. Caletrae N. 100

D.S. По 3 капсули двічі на добу під час прийому їжі тривалий час.

Rp.: Sol. Immunofani 0,005 % 1 ml

D.t.d. N. 5 in amp.

S. Внутрішньом’язово по 1 мл 1 раз на 3 дні тривалий час.

Rp.: Sol. Cycloferoni 12,5 % 2 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 2 мл внутрішньом’язово 1-, 2-, 4-, 6-, 8-, 11-, 14-, 17-, 20-, 23-й дні від початку лікування.

2. Патогенез ВГ:

Центральне місце в патогенезі вірусних гепатитів займають ураження печінки. Вже добре відомі основні морфо-функціональні синдроми, з яких складається патологічний процес у печінці:

Цитолітичний синдром. Характеризується дистрофією і некрозом гепатоцитів з переходом матеріалу цих клітин у кров. Відповідно у кров'яному руслі знаходять підвищений вміст індикаторних ферментів - аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, лактатдегідрогенази, вітамінів, особливо В ₁₂ , мікроелементів - міді та заліза. У розвитку будь-якого виду гепатиту важливу роль відіграє посилення перекисного окислення ліпідів у клітинних мембранах гепатоцитів і пригнічення антиоксидантної системи. При гепатиті В в основі цитолітичного синдрому лежить цитотоксична дія імуноцитів.

Мезенхімально-запальний синдром. Проявляється проліферацією сполучної тканини у печінці, гіпергаммаглобулінемією і порушенням колоїдної рівноваги білків у сироватці крові. Це виявляється за допомогою осадових (флокуляційних) проб - тимолової, фуксин-сулемової, Вельтмана.

Холестатичний синдром. Полягає у порушенні утворення та виділення жовчі, що проявляється накопиченням у крові білірубіну, холестерину, жовчних кислот і екскреторних ферментів, особливо лужної фосфатази. Морфологічне дослідження печінки вказує на ознаки внутрішньопечінкового холестазу.

Жовтяниця при вірусних гепатитах виникає внаслідок порушення захоплення і кон'югації білірубіну в гепатоцитах, відтоку жовчі жовчними капілярами внаслідок набряку печінки та застійних явищ у жовчних шляхах.

3.Клініка фульминантного ВГ:

Швидке , прогресуюче зменшення розмірів печінки , м'яка , В'яла її консистенція , зникнення печінкової тупості , поява " печінкового " ​​запаху з рота , болів у правому підребер'ї , лихоманка , нейтрофільоз , підвищення ШОЕ , прогресуюче зниження протромбіну і альбуміну крові і прокоагулянтів є клінічними ознаками масивного некрозу печінки.

В результаті аутолізу гепатоцитів і порушення функціонального стану печінки в крові накопичуються церебротоксіческіх речовини ( підвищується вміст ароматичних амінокислот , їх токси -чеських метаболічних продуктів). Швидко прогресують ознаки енцефалопатії і розвивається глибока печінкова кома .

4. Діагностика ВІЛ:

Імунологічні дослідження (Т4, Т8-лімфоцити, співвідношення Т4\Т8 лімфоцитів, еритроцити)

ІФА-виявлення антитіл до ВІЛ реакція імуноблотингу-виявлення білків ВІЛ.

ПЦР

Білет№2

1а ВІЛ. Клінічна стадія 1. Персистуюча генералізована лімфаденопатія.

1б1б ІФА-виявлення антитіл до ВІЛ; реакція імуноблотингу-виявлення білків ВІЛ; Імунологічні дослідження (зменшення Т4, збільшенняТ8-лімфоцити, співвідношення Т4\Т8 лімфоцитів(менше 1,0), еритроцити).

1В Rp.: Tab. Zidovudini 0,3 n. 100

D.S. По 1 таблетці 3 рази на добу тривалий час.

Rp.: Caps. Indinaviri 0,4 N. 180

D .S. По 2 капсули 3 рази на добу за 1 годину до їди тривалий час.

Rp.: Amphotericini B 50000 ОД

D.t.d. N. 20

S. Розчинити в 5% розчині глюкози до 500 мл, вводити внутрішньовенно краплинно протягом 5-6 годин 2-3 рази на тиждень.

Rp.: Tab. Combiviri N. 100

D.S. По 1 таблетці 2 рази на добу під час прийому їжі або без неї, тривалий час.

Rp.: Tab. Veramuni 0,2 N. 100

D.S. По 1 таблетці 2 рази на добу тривалий час, протягом перших 14 днів приймати по 1 таблетці на добу.

Rp.: Caps. Sostivae 0,6 N. 100

D.S. По 1 таблетці 1 раз на добу з їжею або без неї тривалий час.

Rp.: Saquinaviri 0,2

D.t.d. N. 100 in caps.

S. По 2 капсули двічі на добу тривалий час, приймати через 2 години після їди.

Rp.: Tab. Nelfinaviri 0,25

D.t.d. N. 100

S. По 1 таблетці два рази на добу під час прийому їжі тривалий час.

Rp.: Caps. Caletrae N. 100

D.S. По 3 капсули двічі на добу під час прийому їжі тривалий час.

Rp.: Sol. Immunofani 0,005 % 1 ml

D.t.d. N. 5 in amp.

S. Внутрішньом’язово по 1 мл 1 раз на 3 дні тривалий час.

Rp.: Sol. Cycloferoni 12,5 % 2 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 2 мл внутрішньом’язово 1-, 2-, 4-, 6-, 8-, 11-, 14-, 17-, 20-, 23-й дні від початку лікування.

2.Класифікація ВІЛ:

I клінічна стадія

1. Безсимптомна

2. Персистуюча генералізована лімфаденопатія

Рівень функціональних можливостей (пацієнта) 1: безсимптомне протікання, нормальний рівень повсякденної активності

II клінічна стадія

3. Втрата ваги менше 10 % від початкової

4. Мінімальні ураження шкіри та слизових (себорейний дерматит, почесуха, грибкові ураження нігтів, рецидивуючі виразки слизової оболонки ротової порожнини, ангулярний хейліт)

5. Епізод оперізуючого лишаю протягом останніх п'яти років

6. Рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів (наприклад, бактеріальний синусит)

Та/або рівень функціональних можливостей (пацієнта) 2: симптоматичне протікання, нормальний рівень повсякденної активності

III клінічна стадія

7. Втрата ваги більше 10 % від початкової

8. Немотивована хронічна діарея, яка триває більше 1 місяця

9. Немотивоване підвищення температури тіла, яке триває більше 1 місяця (постійно або періодично)

10. Кандидоз ротової порожнини (молочниця)

11. Волосата лейкоплакія слизової порожнини рота

12. Туберкульоз легенів, що розвинувся впродовж року, що передував оглядові

13. Важкі бактеріальні інфекції (наприклад, пневмонія, піоміозит)

Та/або рівень функціональних можливостей (пацієнта) 3: протягом місяця, який передував оглядові, пацієнт проводить у ліжку менше 50 % денного часу

IV клінічна стадій

14. Синдром виснаження (кахексії) на фоні ВІЛ-інфекції згідно з визначенням CDC^(a)

15. Пневмоцистна пневмонія (збудник Pheumocystis carini)

16. Церебральний токсоплазмоз

17. Криптоспоридіоз з діареєю тривалістю більше 1 місяця

18. Позалегеневий криптококоз

19. Цитомегаловірусна інфекція з ураженням будь-яких органів, крім печінки, селезінки або лімфатичних вузлів

20. Інфекція, викликана вірусом простого герпесу з ураженням внутрішніх органів або хронічним (більше 1 місяця) ураженням шкіри та слизових оболонок

21. Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія

22. Будь-який дисемінований ендемічний мікоз (наприклад, гістоплазмоз, кокцидіоідомікоз)

23. Кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів або легенів

24. Дисемінована інфекція, викликана атиповими видами мікобактерій

25. Сальмонельозна септицемія (крім Salmonella thyphi, збудника черевного тифу)

26. Позалегеневий туберкульоз

27. Лімфома

28. Саркома Капоші

29. ВІЛ-енцефалопатія згідно з визначенням CDC^(b)

3.Клініка холестатичної форми ВГ:

Для холестатичної форми характерні : а) шкірний свербіж , б) різке підвищення індикаторів холестазу : активності лужної фосфатази , ГГТФ , 5 - нуклеотидази , а також концентрації в сироватці крові жовчних кислот і їх солей , холестерину і b - ліпопротеїдів ; в) різке зменшення (до зникнення ) змісту стеркобіліна в калі , нерідко тривалий жовтяничний період . Індикатори цитолізу при цій формі змінюються по- різному: в одних різко підвищені , у інших близькі до норми . Тимолова проба у більшості хворих помірно патологічна . Гіпергаммаглобулінемія виявляється приблизно у половини хворих.

4. Наслідки ВГ:

Фульмінантна форма гепатиту, хронічний гепатит, змішані форми гепатиту, цироз печінки, рак печінки, стеатоз, фіброз печінки, печінкова недостатність, кровотечі, енцефалопатія, асцит, дискінезія жовчовивідних шляхів. ВАРІАНТ 3

ВІл інфекція, клінічна стадія 3, генералізована лімфаденопатія, рецедивуючий простий герпес слизової оболонки губ

2. ПІДТВЕРДЖЕННЯ ДІАГНОЗУ (специфічні та параклінічні методи дослідження)

Збудник з родини Retroviridae, підродини Lentiviridae.

1 Імунологічні дослідження:

а) зниження в крові загальної кількості Т-лімфоцитів, особливо Т-хелперів нижче за 200 в 1мкл, Т-кілерів;

б) зниження співвідношення CD4⁺/CD8⁺ (до 0,5 – 0,3);

в) значне підвищення Ig A, G, E, D;

г) знижений хемотаксис лімфоцитів;

д) помірна поліклональна гіпергамаглобулінемія з підвищеним вмістом Ig G.

2 Вірусологічні методи (виявлення вірусної ДНК у полеміразній ланцюговій реакції):

а) імунофлуоресцентний (виявлення активності зворотної транскриптази);

б) електронна мікроскопія.

3 Серологічні методи (інформативні з 6-го місяця після інфікування):

а) імуноферментний та радіоімунний аналізи;

б) імуноблотинг («western-blot») підтверджує діагноз при виявленні АТ проти вірусних антигенів р41 та р110;

в) реакція нейтралізації антитіл;

г) реакції радіоімунної преципітації;

д) реакції прямої та непрямої імунофлуоресценції

3. Rp.: Tab. Zidovudini 0,3 N. 100

D.S. По 1 таблетці 3 рази на добу тривалий час.

Rp.: Caps. Indinaviri 0,4 N. 180

D .S. По 2 капсули 3 рази на добу за 1 годину до їди тривалий час.

Rp.: Amphotericini B 50000 ОД

D.t.d. N. 20

S. Розчинити в 5% розчині глюкози до 500 мл, вводити внутрішньовенно краплинно протягом 5-6 годин 2-3 рази на тиждень.

Rp.: Tab. Combiviri N. 100

D.S. По 1 таблетці 2 рази на добу під час прийому їжі або без неї, тривалий час.

Rp.: Tab. Veramuni 0,2 N. 100

D.S. По 1 таблетці 2 рази на добу тривалий час, протягом перших 14 днів приймати по 1 таблетці на добу.

Rp.: Caps. Sostivae 0,6 N. 100

D.S. По 1 таблетці 1 раз на добу з їжею або без неї тривалий час.

Rp.: Saquinaviri 0,2

D.t.d. N. 100 in caps.

S. По 2 капсули двічі на добу тривалий час, приймати через 2 години після їди.

Rp.: Tab. Nelfinaviri 0,25

D.t.d. N. 100

S. По 1 таблетці два рази на добу під час прийому їжі тривалий час.

Rp.: Caps. Caletrae N. 100

D.S. По 3 капсули двічі на добу під час прийому їжі тривалий час.

Rp.: Sol. Immunofani 0,005 % 1 ml

D.t.d. N. 5 in amp.

S. Внутрішньом’язово по 1 мл 1 раз на 3 дні тривалий час.

Rp.: Sol. Cycloferoni 12,5 % 2 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 2 мл внутрішньом’язово 1-, 2-, 4-, 6-, 8-, 11-, 14-, 17-, 20-, 23-й дні від початку лікування.

2. . ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

За збудником: А (В15), В (В16), С (В17.1), Д (В17.0), Е (В17.2), F, G (В17.8), не уточнений (В19).

Клінічні форми: жовтянична, холестатична, безжовтянична, субклінічна, (інапарантна) (Z22.5), фулмінантна.

Перебіг: гострий, затяжний, хронічний (В18).

Ступінь тяжкості: легкий,середньої тяжкості, тяжкий, дуже тяжкий.

Ускладнення: гостра печінкова енцефалопатія (І, ІІ, ІІІ, ІV стадії) (В15.0; В16.0; В16.2; В19.0), загострення (клінічне,ферментне), функціональні та запальні захворювання жовчовивідних шляхів.

Наслідки: видужання, залишкові явища (астеновегетативний синдром, гепатомегалія), затяжна реконвалесценція, гіпербілірубінемія, хронічний гепатит (В18), цироз печінки, первинний рак печінки.

Класифікація хронічних вірусних гепатитів (Всесвітній конгрес гастроентерологів, 1994 р., м. Лос-Анджелес)

Етіологія: В, С, D, мікст-гепатит, неверифікований.

Фаза: верифікований - реплікації, інтеграції;

неверифікований – загострення, ремісії.

Ступінь активності: мінімальна, слабо виражена, помірна, виражена.

Стадія: без фіброзу, слабо виражений фіброз, помірний фіброз, тяжкий фіброз, цироз.

Порушення функцій печінки: без порушення, незначне, помірне, значне

3.   Характеризується наявністю діареї неясного генезу, нездужання, втомлюваності та сонливості, анорексії, лихоманки, надмірного виділення поту вночі, головного болю. З’являються неврологічні порушення, які призводять до втрати пам’яті та  периферійної нейропатії, оперізуючий лишай, рецидівуючі кандидозні висипання в ротовій порожнині, волосата лейкоплакія язика, рецидивуючий простий герпес, чисельні фолікуліти, себорейні дерматити, контагіозний молюск, СМV-паротит, гепатоспленомегалія, прогресуюче схуднення.

  Лабораторно-діагностичні ознаки стадії СНІД-АК:

- зменшення рівня СD₄-лімфоцитів крові – менше 500 кл/мкл (у нормі - більше 500 кл/мкл);

- зниження показника співвідношення СD₄/СD₈ нижче 1,0 (у нормі - 1,5-2);

- анемія і/або тромбоцитопенія, і/або лімфопенія;

- підвищення вмісту імуноглобулінів А та G в сироватці крові (у нормі -  Ig А – 2,1 ± 0,1 г/л, IgG 9,8 ± 0,6 г/л);

- підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів (у нормі -  35,4±4,9 од. опт. щільності);

- алергія шкіри за реакцією гіперчутливості сповільненого типу.

Діагноз СНІД-АК встановлюється при наявності двох клінічних симптомів та не менш двох вищенаведених лабораторно-діагностичних ознак.

  Іноді хвороба зі стадії первинних проявів досить швидко переходить до стадії СНІДу без попередньої стадії СНІД-АК. Імовірність швидкого переходу від ПГЛ до СНІДу суттєво збільшується при появі у пацієнта одного з наступних симптомів: нічний піт, спленомегалія, неодноразові загострення оперізуючого лишаю, лихоманка.

Прогностичне значення мають рівень СD₄, р24-антитіл, р24-антигена,  вирішальне – рівень вірусного навантаження.

 4. Режим

Хворі повинні лікуватись переважно в інфекційних стаціонарах. При вірусних гепатитах легкого ступеня і середньої тяжкості показаний напівліжковий режим при тяжкому ступені - ліжковий.ДієтаВсім хворим показано дієтичне харчування: при легкому ступені хвороби стіл № 5, при середній тяжкості та тяжкому ступені - стіл № 5а. Дієта № 5 містить 90-100 г білків, 80-100 г жирів, 350-400 г вуглеводів, її калорійність 2800-3000 ккал. Дозволяються теплі варені та тушені страви, їжу рекомендується приймати 4-5 разів на добу, тому що дрібнопорційне харчування сприяє нормалізації жовчовиділення та усуненню застою в жовчовивідних шляхах. Щоб посилити дезінтоксикацію організму, добовий об'єм випитої рідини збільшують до 1,5-2 л. У дієті № 5а страви перетерті, кількість жирів зменшена до 50-70 г, кухонної солі - до 10-15 г. На дієту № 5 хворих переводять після зменшення жовтяниці та суттєвого поИПАРПАРЛОліпшення загального стану.

У реконвалесценції показана дієта до повного одужання, не менше ніж 3-6 місяців після виписки з лікарні.