1. В области рецепторов, на уровне синаптической передачи импульсов или других стимулов

а) «Сродство», «тропность» или «внутренняя активность» к рецептору (агонисты и антагонисты).

Холинолитики и холиномиметики, адренолитики и адреномиметики, морфин и налоксон

б) Проявление того или иного эффекта зависит от концентрации ЛВ в области рецепторов. Чем больше концентрация, тем больше эффект. Повысить (или понизить) концентрацию веществ в области рецепторов можно влияя на разрушение, обратный захват медиаторов и др.

– Трициклические антидепрессанты усиливают действие НА и уменьшают действие октадина.

– В присутствии новокаина уменьшается действие сульфаниламидов.

2. На уровне эффекторных систем и органов

Взаимодействие веществ с разным механизмом действия может изменить выраженность эффекта.

– Действие на бронхи: анаприлин – теофиллин, сальбутамол – теофиллин, атровент – сальбутамол.

– Действие пенициллинов усиливает клавулановая кислота.

– Гипотензивный эффект антагонистов кальция усиливают ИАПФ (синергизм).

– Омепразол усиливает действие антибиотиков.

Если ЛВ оказывают побочное действие в отношении одних и тех же органов, их не сочетают:

угнетают кроветворение – левомецитин, бутадион, сульфаниламиды;

угнетение функции печени – тетрациклины, дифенин, фенотиазины;

нефротоксичность – аминогликозиды, фуросемид, цефалоспорины;

гипотиазид повысит токсичность сердечных гликозидов или аспирин не применяют с антикоагулянтами.

3. На уровне физиологических систем организма

Разнонаправленное действие лекарственных веществ, влияние на различные органы системы (различные структуры, процессы).

При лечении гипертонической болезни влияют на сосудодвигательный центр, сердце, сосуды, диурез, снижение эмоциональных перегрузок.

ИБС – антиангинальные средства, антиатеросклеротические, антиагреганты.

Язвенная болезнь, гастриты – антациды, антисекреторные, гастропротекторы, антимикробные средства.

Совместное применение ЛВ может оказать влияние на процессы регуляции функций в организме. Эффект может быть положительным и отрицательным.

Например:

Калийнесберегающие диуретики могут привести к тяжёлым аритмиям. Совместное применение с аспаркамом предотвращает развитие гипокалиемии.

Папаверин расширяет сосуды, понижается АД, возникает компенсаторная тахикардия; β-АБ устраняют тахикардию, увеличивают гипотензивное действие.

Теоретически, препараты с одинаковым механизмом действия, должны иметь одинаковый характер взаимодействия с другими веществами.

Фармакокинетические характеристики даже у препаратов с одним механизмом действия, могут значительно отличаться (липофильность, степень ионизации, связывание с белками, биотрансформация и др.). Это будет накладывать отпечаток на взаимодействие с другими средствами.

Иногда между двумя веществами может быть несколько типов взаимодействия. Если эффекты этих взаимодействий противоположны, то конечный результат может быть клинически не значимым. А если они изменяют функции организма в одном направлении, это может иметь большое практическое значение.

Взаимодействие особенно опасно, когда вещества обладают незначительной терапевтической широтой (антикоагулянты непрямого типа действия, сердечные гликозиды, противоэпилептические средства, антиаритмические и др.). В этих случаях необходимо тщательное наблюдение за пациентами.

Примерами положительного взаимодействия являются многочисленные комбинированные препараты («Энап-HL», «Тенорик», «Альмагель А» и др.).

Выводы:

Взаимодействие ЛВ возможно на уровне фармакокинетики и фармакодинамики с усилением или ослаблением терапевтического и побочного действия. При совместном назначении нескольких лекарственных веществ, обязательно надо учитывать возможное взаимодействие.

Как уменьшить риск взаимодействия лекарственных веществ.

1. Составить список всех принимаемых ЛВ и периодически обсуждать его с врачом. Получать консультацию перед приёмом нового лекарства.

2. Узнать о возможных побочных эффектах применяемых лекарств.

3. Следовать инструкции по применению ЛВ. Знать режим дозирования, в какое время принимать, можно ли сочетать с другими средствами.

4. Сообщить врачу о любых симптомах, которые могут быть связаны с приёмом лекарств.

5. Предупредить врача о наличии сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, глаукоме, заболеваниях предстательной железы, нарушениях функции печени и почек, бессонницы.

6) При покупке безрецептурных препаратов сообщите фармацевту, какие другие лекарства вы уже принимаете.

Особенности применения лекарственных средств у пожилых людей

Процесс старения сопровождается физиологическими изменениями. Область медицины специализирующаяся на оказании помощи пожилым называется «гериатрия». У пожилых людей могут быть особенности в протекании болезней и действии лекарственных веществ по сравнению с молодыми.

В соответствие с классификацией ВОЗ: возраст 65-74 года – пожилой; 75 лет и старше – старческий; свыше 90 лет – период долгожительства,

В последние годы усиленно развивается в различных странах гериатрическая клиническая фармакология. Это связано с всеобщим старением населения (увеличивается общая продолжительность жизни). В Санкт-Петербурге каждые 10 лет количество пожилых людей увеличивается на 100 тысяч человек. В 2011 году их количество было равно 27% от населения Санкт-Петербурга. А по сообщениям ВОЗ – 50 % всех лекарств употребляют пожилые люди.

В различных исследованиях установлены следующие особенности:

– с возрастом наблюдается снижение массы тела и возрастают нарушения процесса выведения лекарств; это требует снижение дозы, что на практике не делается;

– у пожилых людей гораздо чаще, чем в других возрастных группах наблюдается полипрагмазия (одновременное назначение больному множества лекарств); человек получает в среднем от 2 до 7 лекарств, из которых 3 – по жизненным показаниям;

– отмечается высокая приверженность пожилых людей к лечению.

Но при этом часто:

а) не выполняют рекомендации врача и режим приёма лекарств (чем больше препаратов, тем чаще),

б) сознательно уменьшают дозы, чтобы уменьшить побочные эффекты.

Возрастные изменения связаны в основном с фармакокинетикой лекарственных веществ.

Особенности фармакокинетики пожилых людей:

1. Всасывание:

– снижается образование соляной кислоты в желудке (рН влияет на всасывание веществ);

– снижение моторики ЖКТ. Снижение моторики желудка приводит к более позднему поступлению лекарственных веществ в тонкий кишечник (основное место всасывания) – «эффект запаздывания». Запоры увеличивают длительность пребывания лекарственных веществ в ЖКТ;

– ухудшается кровоток слизистой оболочки ЖКТ (уменьшается и замедляется всасывание).

2. Распределение:

– уменьшается содержание воды в организме (к 60 годам на 10-15 %. к 75 годам на 20%);

– уменьшается содержание мышечной массы, но часто возрастает объем жировой ткани (депонирование в жировых депо лекарственных веществ);

– в плазме снижается концентрация белков (на 15-20%), следовательно увеличивается свободная фракция лекарственных веществ;

– из-за атеросклероза замедляется гемодинамика, ухудшается кровоснабжение органов и тканей.

3. Биотрансформация:

– уменьшается печёночный кровоток (на 35-45%);

– уменьшается масса печени (на 15-30%), т.е. снижается биотрансформация из-за атрофии паренхимы печени;

– снижается активность ферментов;

4. Экскреция:

Почечный кровоток к 60-ти годам составляет 42% от молодых лет. Уменьшается степень клубочковой фильтрации (на 35-50%) и скорость канальцевой секреции. Атрофия ткани почек. Число работающих клубочков в 65 лет меньше на 30%.

У пожилых необходимо корректировать дозы для СГ, аминогликозидов, цефалоспоринов, НПВС, противоаритмических, противодиабетических средств.

Изменения фармакокинетики лекарственных веществ идут на фоне общих возрастных изменений:

– истощаются адаптационные резервы ЦНС и ССС. Легче возникают расстройства мозгового и коронарного кровообращения, гипертензивные реакции;

– изменяется углеводный обмен;

– возрастает склонность к тромбообразованию;

– склонность к запорам и витаминной недостаточности;

– снижена физическая активность, потребление воды и пищи.

Особенности фармакодинамики пожилых людей:

Менее прогнозируемые. Известно, что с возрастом в тканях уменьшается число специфических рецепторов, но повышается их чувствительность к лекарственным веществам; поэтому возможен извращённый эффект. Наиболее часто повышена чувствительность к сердечным гликозидам, гипотензивным, диуретикам, антибиотикам, бензодиазепинам, антикоагулянтам.

Например: опиоидные анальгетики – увеличивают сила и длительность действия большинства веществ; НПВС – чаще дают почечную недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения, гиперкалиемию; антиаритмические средства – у мембраностабилизирующих веществ повышается токсичность; больше и сильнее побочные эффекты; сердечные гликозиды – требуется уменьшение дозы из-за ухудшения выведения и снижения мышечной массы; блокаторы кАльциевых каналов (верапамил, дилтиазем) – более выражена брадикардия; антибиотики – усиление действия; диуретики (фуросемид) – пожилые теряют больше жидкости и ионов (К⁺, Na⁺, Mg²⁺).

Нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы часто назначают неправильно. Необходимо тщательно подбирать дозы, т.к. у пожилых людей гораздо чаще возникают побочные эффекты: экстрапирамидные расстройства, делирий, выраженная седатация, аритмии, ортостатическая гипотония, задержка мочи, различные дискинезии. Пожилые люди более чувствительны к психотропным средствам. Часто синдром, который надо корректировать, сочетаетя со старческой деменцией. Для бензодиазепинов (снотворные, транквилизаторы, противосудорожные) дозу уменьшают в несколько раз.

Антибактериальные средства, антибиотики, сульфаниламидные препараты и другие создают более высокие и длительно сохраняющиеся концентрации в крови.

Наиболее часто назначают средства действующие на ССС, психотропные, анальгетики, действующие на ЖКТ (включая слабительные).

В целом, принципы лечения пожилых людей не отличаются от таковых для других возрастных групп. Но, а) часто имеет место наличие нескольких заболеваний одновременно, а значит, возникает вопрос о взаимодействии лекарственных средств; б) имеется нарушение в системе гомеостаза, что повышает риск токсических реакций.

Основные принципы лечения пожилых:

Больные могут получать рекомендации от нескольких врачей. Нужна информация, что уже назначают в данный момент.

Курение, алкоголь, кофе могут усилить действие ЛВ.

Назначать хорошо изученные ЛС.

Назначают терапию с маленьких доз (стандартная доза часто бывает велика).

Желательно титровать дозу до нужного эффекта.

Избегать сложного режима дозирования и схем лечения (лучше 1-2 р/сутки).

По возможности сократить число применяемых лекарственных средств до минимума.

Объяснить, для чего выписано каждое лекарственное средство.

Применение лекарственных препаратов с учётом возраста и функционального состояния организма, наличия заболеваний