III. Средства для лечения спастичности
Спастичность – резкое повышение тонуса скелетных мышц, связанное с нарушением в работе пирамидной системы.
Возникает в результате:
1) Выпадения тормозных экстрапирамидных влияний на вставочные нейроны спинного мозга;
2) Повышения рефлекторной возбудимости на уровне вставочных нейронов спинного мозга.
Для лечения применяют центральные миорелаксанты, которые угнетают возбудимость вставочных нейронов, угнетают спинальные рефлексы, понижают спастичность. В больших дозах значительно снижают тонус скелетных мышц (миастения), но не вызывают выраженного угнетения движения, не выключают дыхание (в отличие от периферических миорелаксантов). Оказывают умеренное седативное действие.
Основные средства:
МИДОКАЛМ (МНН: ТОЛПЕРИЗОН)
Действует на вставочные нейроны головного мозга. Блокирует центральные Н-ХР, блокирует вход Са2+.
Побочные эффекты: тошнота, рвота, головные боли, гипотензия.
Похожим действием обладает СИРДАЛУД (МНН: ТИЗАНИДИН)
Вспомогательные средства:
КЛОНАЗЕПАМ (МНН), ДИАЗЕПАМ (МНН)
Действуют на вставочные нейроны спинного мозга.
Показания:
1. Различные заболевания органов движения, сопровождающиеся повышением тонуса скелетных мышц (гипертонус мышц, ригидность мышц, мышечная контрактура);
2. Для уменьшения болезненности при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, сопровождающихся спастичностью (невралгии, миалгии, рассеянный склероз);
3. Спазмы, связанные с нарушением кровообращения.
IV. Средства для лечения паркинсонизма
1. Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич, первичный паркинсонизм) – хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, при котором нарушается работа экстрапирамидной системы. Причины развития заболевания неизвестны.
Заболевание проявляется:
1. Мышечной скованностью (акинезия), снижается общая двигательная активность, замедляются движения;
2. Постоянным непроизвольным дрожанием (тремор) кистей рук, нижней челюсти, языка, головы;
3. Ригидностью – резким повышением тонуса мышц и их сопротивляемости деформирующим усилиям (в основном связана с нарушениями в работе экстрапирамидной системы);
4. Брадифрения – замедленное течение психических процессов (речь, мышление, эмоции, потливость, гиперсаливация, плаксивость, раздражительность).
2. Вторичный паркинсонизм
Может быть следствием: перенесенного энцефалита; атеросклероза сосудов головного мозга; черепно-мозговой травмы; хронического отравления марганцем, свинцом, угарным газом, сероуглеродом; приема лекарственных препаратов (нейролептики, резерпин).
ДА (дофамин), АЦХ (ацетилхолин).
При патологии, в ядрах черной субстанции головного мозга снижается содержание дофамина (ДА) и ослабляется его тормозное влияние на холинергические нейроны, которые регулируют двигательную функцию на уровне моторных центров. На этом фоне будет преобладать стимулирующее действие глутаматергической системы.
Необходимо устранить дефицит дофамина и установить равновесие медиаторов в базальных ядрах.
1. Средства, влияющие на дофаминергическую систему мозга
Данная группа является основной при лечении паркинсонизма. Они различными путями устраняют дефицит ДА и улучшают дофаминергическую передачу в экстрапирамидной системе (повышают образование ДА, уменьшают его разрушение, стимулируют рецепторы).
Классификация по механизму действия:
1.1. Предшественники дофамина
Леводопа (МНН)
Наком (Леводопа + Карбидопа)
Мадопар (Леводопа + Бенсеразид)
1.2. Стимуляторы дофаминовых рецепторов
Парлодел (МНН: Бромокриптин)
1.3. Ингибиторы МАО-В
Юмекс (МНН: Селегилин)
1.4. Блокаторы глутаматных рецепторов
Мидантан (МНН: Амантадин)
ЛЕВОДОПА (МНН)
Синтетический левовращающий изомер диоксифенилаланина (ДОФА), биогенного вещества, образующегося в тканях мозга и являющегося предшественником ДА, который выполняет роль нейромедиатора в некоторых отделах ЦНС. ДА не проникает через ГЭБ, поэтому при приёме внутрь или парентерально в ткани мозга не поступает. Леводопа хорошо всасывается из ЖКТ, проникает в ЦНС и там превращается в ДА (путём декарбоксилирования с помощью фермента ДОФА-декарбоксилазы). ДА стимулирует ДА-рецепторы и оказывает лечебный эффект. Это наиболее эффективное средство (у 70-80%), но может вызывать побочные эффекты: тошнота, рвота, потеря аппетита, гипотензия, аритмии, головные боли и др.
Большинство побочных эффектов связано с переходом L-ДОФА в ДА на периферии (печень, почки, кишечник и др.), что одновременно уменьшает концентрацию ДА в ЦНС. Для уменьшения этого явления используют вещества, уменьшающие превращение Леводопа в ДА в периферических тканях (ингибиторы периферической ДОФА-декарбоксилазы): КАРБИДОПА, БЕНСЕРАЗИД.
Через ГЭБ эти вещества не проходят.
Комбинированные препараты:
НАКОМ (леводопа + карбидопа)
МАДОПАР (леводопа + бенсеразид)
Лечение продолжается несколько лет. Постепенно возникает привыкание. Не сочетают с ингибиторами МАО, т.к. это ведёт к резкому повышению АД.
Форма выпуска (всех препаратов): таблетки, капсулы.
ПАРЛОДЕЛ (МНН: БРОМОКРИПТИН)
Оказывает прямое стимулирующее действие на центральные ДА-рецепторы. Эффективен у 50% больных, в терапевтических дозах хорошо переносится (диспепсия, гипотензия). При длительном лечении возможны нарушения со стороны ЦНС, зрения. Необходимо периодически контролировать функции печени, почек, крови, ССС. Дополнительный эффект – снижение выделения пролактина и соматотропного гормона (СТГ).
Форма выпуска: таблетки.
ЮМЕКС (МНН: СЕЛЕГИЛИН)
Увеличивает концентрацию ДА за счет торможения ферментов, разрушающих ДА (МАО-В). При комбинации с леводопой наблюдается синергизм.
Побочные эффекты: со стороны ЖКТ и ЦНС.
Форма выпуска: таблетки.
МИДАНТАН (МНН: АМАНТАДИН)
Механизм действия:
– блокирует глутаматные рецепторы, в результате уменьшается стимулирующее влияние глутамата на холинергические нейроны (основное действие),
– центральный ДА-миметик непрямого типа действия, стимулирует выброс и угнетает обратный захват ДА (дополнительное действие).
Побочные эффекты: возникают достаточно часто – ЖКТ, ССС (тахикардия, аритмии), ЦНС (психические расстройства, двигательное и психическое возбуждение, расстройство сна, зрения), синдром отмены.
Для уменьшения побочных эффектов используют в комбинированной терапии (снижение дозы приводит к уменьшению побочных эффектов). Как правило, назначают, когда противопоказана Леводопа.
Форма выпуска: таблетки.