Заживление гнойной раны, закрытой швами

В последние годы по ряду объек­тивных причин значительно возрос интерес к проблеме раннего закры­тия раны швами. В клинике гнойной хирургии намного чаще стали произ­водить наложение вторичных швов, в практику внедрены различные мето­ды наложения первично-отсрочен­ных или первичных швов на гнойную рану или на рану, образовавшуюся после вскрытия гнойного очага. Наличие особых условий, присущих этим методам закрытия гнойной раны, обу­словливает и определенные особенно­сти течения раневого процесса по сравнению с заживлением зашитой «чистой» раны.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Оперативное вмешательство обычно не оказывает существенного влияния на самочувствие больного. Боли в об­ласти раны носят ноющий характер, более интенсивны, чем при заживле­нии зашитой чистой раны (здесь и далее клиника дается по сравнению с заживлением чистой раны), сохра­няются в течение 2—3 дней.

Температурная реакция после опе­рации более выражена. В большин­стве случаев в течение первых 2 сут температура тела держится на уровне 37,5—38° С, при обширных гнойных процессах возможно повышение ее до 38,5—38,8° С. При неосложненном течении заживления температура тела начинает снижаться на 2—3-й сутки и нормализуется на 4—5-е сутки. В отдельных наблюдениях в течение недели сохраняется субфебрильная температура (36,8—37,2° С). Однако в отсутствие местных воспалитель­ных изменений это не дает повода для опасения за ход заживления.

Местные изменения в окружности раны особенно выражены в 1—2-е сутки после операции, когда опреде­ляются умеренные отек, гиперемия и инфильтрация тканей. Гиперемия и отечность разрешаются быстро, в те­чение 2—3 сут, параллельно со сни­жением температуры тела. Однако инфильтрация тканей нередко бывает обширной и медленно разрешается в ходе заживления (чаще всего не рань­ше чем к концу 1-й недели).

При наложении вторичных швов на гнойную рану клиническая картина заживления выражена менее ярко, чем в случае наложения первичных или первичных отсроченных швов, и часто не отличается от таковой при заживлении «чистой» раны.

В случае развития гнойных ослож­нений наблюдаются резкие боли, ча­сто дергающие в области раны, стой­кое повышение температуры тела до 38—38,5° С, резкая гиперемия кожи, инфильтрация тканей, обильное от­хождение гнойного отделяемого по дренажу.

При описанном варианте течения раневого процесса значительно ярче выражена его фазность, почти пол­ностью стертая при заживлении пер­вичным натяжением чистой раны. Динамика общих и местных воспали­тельных изменений позволяет точно установить сроки завершения фазы воспаления (5—7-е сутки после опе­рации) и переход ее в фазу регене­рации. Эта особенность является ос­новным отличием от заживления за­шитой «асептичной» раны. В данном случае фаза воспаления протекает более интенсивно, но кратковременно, что обусловлено характером хирур­гического вмешательства и как след­ствие сокращением сроков течения периода отторжения погибших тканей.

Существенных различий в клини­ческом течении фазы регенерации и осложнений раневого процесса не наблюдается.

При лечении гнойных ран по дан­ному методу наличие постоянного дренажа создает возможность для динамического бактериологического и цитоморфологического контроля течения раневого процесса.

Вернемся к вопросу о клинической картине раневого процесса. При любом варианте осложнения происходит по­степенное купирование раневой инфекции или прогрессирование процес­са, что требует оперативного вмешательства. В обоих случаях после опе­рации постепенно разрешаются общие и местные воспалительные изменения, полноценно протекают фазы регене­рации и эпителизации.

Следует упомянуть и о том что в любой фазе заживления возможно вя­лое или затяжное течение раневого процесса со сменяющимися периодами обострения и затихания, вялым ростом грануляций и замедленной эпителизацией. Фактически речь идет при этом о развитии хронического воспалительного процесса, пред­посылкой которого является невозмож­ность по тем или иным причинам за­вершения острого воспаления полно­ценной регенерацией.

Причины хронического течения ра­невого процесса могут быть местными, общими и регионарными. К местным относятся неполноценная хирургичес­кая обработка раны, наличие в ней нежизнеспособных тканей, высокий уровень микробной обсемененности, к регионарным — нарушения лимфо- и кровообращения в области раны, чаще на конечностях, к общим — на­рушение общего состояния, истощение, тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, заболевания сосу­дов нижних конечностей). От этих при­чин зависит основа лечебной тактики, прежде всего коррекция системы гомеостаза и терапия соматического за­болевания.