Министерство образования Российской Федерации

Кабардино-Балкарский госуниверситет им. Х.М.Бербекова

Кафедра общей хирургии

Раны и раневая инфекция.

(под редакцией проф. Л.Б. Канцалиева)

Нальчик - 2008

Авторский коллектив: Р.М. Захохов, А.А.Теувов, А.М.Базиев, Э.И.Солтанов

Введение

P а н о й (vulnus) называется нарушение целостности кожи или слизистых оболочек на всю их толщину с возможным разрушением глубжележащих структур, вызванное механическим воздействием. Под ранением (vulneratio) понимают меха­ническое воздействие на ткани и органы, влекущее образование раны. Однако на практике термины «рана» и «ранение», зачастую, подменяют друг друга и используются как синонимы.

Элементами каждой раны являются раневая полость, или зона ра­невого дефекта, а также стенки раны, которые подразделяются на зоны в зависимости от характера повреждения. Раневая полость (cavum vulnerale) - это пространство, ограниченное стенками и дном раны. Когда глубина ране­вой полости значительно превосходит ее поперечные размеры, то ее называ­ют раневым каналом (canalis vulneralis).

Основными местными симптомами раны являются боль, кровотечение и зияние. Выраженность указанных признаков определяется ха­рактером ранения, объемом поврежденных тканей, особенностями иннерва­ции и кровоснабжения зоны раневого канала, возможностью ранения жиз­ненно важных органов.

Классификация ран:

1. По происхождению различают раны преднамеренные (опера­ционные) и случайные.

Операционные раны в свою очередь могут быть разделены на «чистые» и инфицированные (гнойные). Каждая рана является открытыми воротами для инвазии бактериальной микрофлоры. Операционные раны при так называемых чистых операциях условно можно рассматривать как свободные от бактериальной микрофлоры, хотя даже в условиях современной операционной при соблюдении строгих правил асептики практически невозможно избежать бактериального обсеменения операционного поля во время хирургической операции. Установлено, что при «чистых» операциях частота нагноений ран не превышает 2%, в то время как при «загрязненных» операциях это осложнение встречается более чем в 10 раз чаще.

В группу случайных ран входят травмы различного происхождения- производственные, бытовые, уличные, раны военного времени. Такие раны обычно сопровождаются значительными повреждениями тканей, глубоким проникновением в ткани осколков, «грязи» и остатков одежды. Случайные раны всегда являются первично бактериально загрязненными, поскольку любое случайное ранение неизбежно сопровождается загрязнением бактериями различных видов.

2. По механизму повреждения выделяют следующие виды ран:

- колотые раны (vulnus punctum), нанесенные длинным узким колющим предметом. Особенностью этих ран является значительная глубина при не­большом повреждении покровов. Эти особенности колотых ран обусловлива­ют трудности диагностики нарушения целостности глубжележащих структур и высокий риск инфекционных осложнений вследствие затруднения оттока ра­невого отделяемого;

- резаные раны (vulnus incisum) отличаются минимальным разрушением тканей по ходу раневого канала, зиянием и хорошими условиями для эвакуа­ции отделяемого из раневой полости. Наносится острыми предметами, имеет правильную форму, обильно кровоточит. Края ее ровные, а окружающие тканине повреждены. При первичной хирургической обработке резаной раны иссечение краев не производится;

- ушибленные и размозженные раны (vulnus contusum, vulnus conquassatum) - возникают в том случае, если повреждение наносится жестким, тупым пред­метом с широкой повреждающей поверхностью. Эти раны, как правило, имеют нарушения трофики тканей в зоне повреждения. Характеризуется неправильной формой, незначительным кровотечением, неровными краями, наличием соединительнотканных перемычек между ними, ушибом (гематомой) окружающих тканей. Рана не зияет;

- рубленые раны (vulnus caesum) при повреждении тяжелым острым пред­метом характеризуются сопутствующим сотрясением глубоких тканей в зоне раны (глубокие и обширные повреждения окружающих тканей, переломы костей, размозжение краев, выраженный болевой синдром и зияние, умеренное кровотечение). Сочетает в себе признаки как резаной, так и ушибленной ран;

- рваные раны (vulnus laceratum) - возникают под влиянием перерастяже­ния и отрыва тканей. Этим ранам присущи значительный объем поврежде­ний, неправильная форма краев, отслойка тканей;

- скальпированная рана - рана, лишенная на большом протяжении кожного покрова. Она наносится при попадании в движущийся механизм волос головы или кожной складки, и кожный покров срывается как «шапка», «носки» или «рукавицы». Первая помощь при скальпированной ране заключается в обезболивании, наложении асептической повязки. Сорванная кожа укладывается в целлофановый мешочек с фурацилином и доставляется в лечебное учреждение вместе с пострадавшим. В больнице эту кожу обрабатывают антисептиками, с нее сбривают волосяной покров, тщательно удаляют жировую клетчатку, ее перфорируют в шахматном порядке и пришивают к краям раны;

- укушенные и отравленные раны (vulnus morsum) - возникают при укусах животных, змей, человека. Могут иметь значительную глубину при небольшой площади поражения и всегда высококонтаминированы вирулентной микрофлорой. Для этих ран характерно попадание в рану патогенного со­держимого ротовой полости: гнилостной микрофлоры, возбудителей бешен­ства и яда, следствием чего является высокая частота местных и об­щих осложнений;

- огнестрельные раны (vulnus sclopetarium), т. е. вызванные снарядами, приводимыми в движение энергией сгорания пороховых газов (или сжатого газа). Огнестрельные раны отличаются целым рядом особенностей, о кото­рых будет сказано ниже.

3. По наличию микрофлоры в ране:

- асептические раны - нанесенные в стерильных условиях, характеризуются практически отсутствием микрофлоры в ране и заживают без проявлений инфекционного процесса.

- бактериально загрязненные раны характеризуются присутствием в ране различных микроорганизмов. Различают первичное микробное загрязнение, возникающее в момент ранения, и вторичное, возникающее в процессе лечения. Раневой микрофлорой в этих случаях называются микроорганизмы, вегетирующие в ране, но не вызывающие патогенного воздействия.

- инфицированные раны характеризуются развитием инфекционного процесса, проявляющегося местными признаками воспаления и зачастую выраженной общей реакцией. В ходе лечения инфицированной раны в нее может попадать дополнительная патогенная микрофлора (внутрибольничная, госпитальная), вызывающая вторичное инфицирование.

- гнойные раны делятся на первичные, т. е. образовавшиеся после опе­раций по поводу острых гнойных про­цессов - вскрытия абсцессов, флегмон и т.п., разведения краев опера­ционной раны в связи с нагноением, и вторичные, к которым относятся, на­пример, травматические раны, нагно­ившиеся в процессе заживления.

Строго го­воря, асептичных ран почти не быва­ет. Условно-асептичными считают ра­ны, нанесенные при «чистых» опера­циях в заведомо стерильных усло­виях; в таких ранах микробов нет или они присутствуют в очень неболь­шом количестве. Эти раны заживают первичным натяжением.

Все раны другого характера - огне­стрельные, случайные, после «гряз­ных» оперативных вмешательств, образовавшиеся в результате вскрытия гнойных очагов - с момента своего возникновения обязательно содержат микроорганизмы, т. е. являются микробно загрязненными. Первичное микробное загрязнение наступает в момент ранения, вторич­ное - в процессе лечения, чаще вслед­ствие внутригоспитального инфицирования. От микробного загрязнения следует отличать микрофлору раны, состоящую из микроорганизмов, вегетирующих в ране в процессе зажив­ления.

В отличие от бактериально загряз­ненной инфицированной рану считают тогда, когда в ней появляются клини­ческие признаки местной или общей инфекции. Всякая инфицированная рана заживает вторичным натяже­нием. При заживлении по типу вторичного натяжения во всех случаях можно употреблять термин «гнойная рана». Этот термин право­мочен и при нагноении в зашитой ране.

4. По виду ранящего снаряда различают раны ножевые, пулевые, осколочные, стреловидные и т. д.

5. По характеру раневого канала выделяют:

- сквозные раны - имеющие входное и выходное отверстия;

- слепые раны - имеющие только входное отверстие, и ранящий снаряд, как правило, остается в тканях или полостях организма;

- касательные (тангенциальные) ранения образуют либо длинный, либо волнообразный дефект покровов, либо узкий, поверхностно расположенный хм, прикрытый иногда нежизнеспособными тканями.

6. По количеству ран различают:

-одиночные раны- повреждения, характеризующиеся наличием одного раневого канала;

-множественные раны характеризуются возникновением нескольких раневых каналов.

7. По протяженности:

-изолированные раны - расположены в пределах одного органа или анатомической области;

-сочетанные ранения - обозначают одновременное повреждение нескольких анатомических областей.

8. По наличию осложнений:

- неосложненные раны - при наличии повреждений только мягких тканей;

- осложненные раны возникают при повреждении ранящим снарядом крупных кровеносных сосудов, нервных стволов и сплетений, костей, полостей и жизненно важных органов. Характер осложнений в этих случаях определяется степенью повреждения данных структур.

9. По отношению к полостям организма:

- непроникающие и проникающие раны.

Проникающими называются раны в тех случаях, когда ранящий снаряд повреждает париетальный листок серозной (синовиальной, твердой мозговой) оболочки и проникает в какую-либо полость организма. Проникающее ранение может сопровождаться повреждением или протекать без повреждения внутренних органов. Абсолютными признаками проникающей раны следует считать: 1) пролабирование в рану органов данной полости (сальника, петель кишечника, ткани легкого, головного мозга и т. д.); 2) истечение в рану содержимого этой полости (желчь, химус, кал, моча, синовиальная жидкость, ликвор и т.д.); 3) признаки скопления жидкости и резкого нарушения функций органов данной полости (гемоперитонеум, перитонит, пневмоторакс, гемоторакс).

10. По количеству поражающих факторов:

- простое ранение возникает при воздействии только механического фактора;

- комбинированное ранение характеризуется дополнительным воздействи­ем на рану или весь организм других поражающих факторов (термического воздействия, проникающей радиации и радиоактивного заражения, боевых отравляющих веществ, СВЧ-излучения и т. д.).

11. По локализации:

- раны головы;

- раны груди;

- раны живота;

- раны таза;

- раны конечностей.

Диагноз должен обязательно отра­жать степень развития раневой ин­фекции, механизм поражения, харак­тер ранящего орудия и раневого ка­нала, отношение данного канала к по­лостям тела, локализацию ранения, степень повреждения важных анато­мических образований или внутренних органов в перечисленной последова­тельности. Подобная детализация диагноза отражает сумму происшед­ших вследствие ранения изменений и определяет лечебную тактику.