М. Оспанов атындағы батыс қазақстан мемлекеттік медицина университеті

Факультет: Жалпы медицина

Кафедра: Неврология, психиатрия және наркология

Студенттің өзіндік жұмысы

Тақырыбы: Аурудың оқу тарихын жазу мен науқасты курациялау.

Орындаған: Оралбаева Надира 509 Б

Тексерген: Дарин Д. Б

Ақтөбе 2017

Жоспары:

1. Шағымдарды сұрастыру

2. Ауру және өмір анамнезін сұрастыру

3. Status praesens communis және неврологиялық статус

4. Алғашқы және клиникалық диагнозды негіздеу

5. Ажырату диагнозы

6. Емі

Паспорттық бөлім

Аты-жөні: Төлебай Өтебике Төлебайқызы

Туылған жылы: 16.05.1956 (60 жаста)

Жынысы: әйел адам

Мамандығы: зейнеткер

Отбасылық жағдайы: тұрмыста

Мекен-жайы: Ақтөбе қаласы, 12 мкр, кв 91

Ауруханаға түскен күні: 06.02.2017 ж 9.45 – 9.55

Ауруханаға түсу жолы: жолдама арқылы ҚЕ №3

Жолдаған ұйымның диагнозы: Анамнезіне байланысты қалпына келтіру шаралары

Алғашқы диагноз: Оң жақ ортаңғы ми артериясы бассейнніндегі ишемиялық инсульттің ерте қалпына келтіру кезеңі. Сол жақты гемипарез. Дизартрия. Фондық ауру: Артериальды гипертензия ІІІ дәрежесі, қауіп 4.

Клиникалық диагноз: Оң жақ ортаңғы ми артериясы бассейнніндегі ишемиялық инсульттің ерте қалпына келтіру кезеңі. Сол жақты гемипарез. Дизартрия. Фондық ауру: Артериальды гипертензия ІІІ дәрежесі, қауіп 4.

Шағымдары: сол жақ аяқ-қолдың әлсіздігі мен ұюы, қимыл-қозғалыстың шектелуі, сөйлеудің бұзылуы (дизартрия), бас айналуы.

Ауру анамнезі: 30.08.2016 жылы сол жақты гемипарезбен ишемиялық инсульт алған. Қазалы аудандық ауруханасында 30.08.2016 – 09.09.2016 ж аралығында ем қабылдаған. Жолдама арқылы инсульттан кейінгі қайта қалпына келтіру (реабилитация) еміне келген.

Өмір анамнезі: Төлебай Өтебике 1956 жылы Қазалы ауданында дүниеге келген. Өсіп - дамуы жасы мен жынысына сәйкес. Мектепке уақытылы барған. Боткин ауруымен, туберкулез және тері-венерологиялық аурулармен ауырмаған. Артериальды гипертензия бойынша 2005 жылдан бастап диспансерлік есепте тұрады. Зиянды әдеттері жоқ. Тұқым қуалайтын аурулары: әкесі артериальды гипертензиямен ауырған. Дәрілерге және тағамға аллергиясы жоқ. Гемотрансфузия болмаған. Әлеуметтік-тұрмыстық жағдайы қанағаттанарлық.

Обьективті қарау. Есі анық, жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Дене конституциясы нормостеникалық типті. Перифериялық лимфа түйіндері ұлғаймаған, тығыз консистенциялы, ауырсынусыз. Тыныс алуы мұрын арқылы еркін, кеуде клеткасы қалыпты формада, тыныс алуға екі жағы бірдей қатысады. Өкпесінде везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. ТАЖ – 20 рет минутына. Жүректің салыстырмалы шекарасы солға қарай кеңейген. Жүрек тондары анық, ырғақты, патологиялық шулар жоқ. ЖСЖ – 80 рет минутына. АҚҚ 130/90 мм с.б. Іші пальпацияда жұмсақ, ауырсынусыз. Қағу симптомы екі жақта теріс. Табиғи бөліністері қалыпты.