ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Классификация острого аппендицита по В. И. Колесову (1972), в основу которой положены клиническая характеристика различных форм острого аппендицита, морфологические изменения в червеобразном отростке, осложнения, выглядит следующим образом: 1) Слабо выраженный аппендицит (так называемая аппендикулярная, или слизистая, колика)

Аппендикулярная колика (слизистая колика) характеризуется наличием внезапно появившихся умеренных, ноющих болей в правой подвздошной области при хорошем общем состоянии, пульс не учащен, температура нормальная.

Живот мягкий, принимает участие в дыхании, пальпаторно незначительная болезненность в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Через 3—4 ч боль уменьшается и чаще всего проходит. 2) Простой (поверхностный, или катаральный, аппендицит)

При простом (поверхностном) аппендиците умеренная боль в правой подвздошной области, однократная рвота. Общее состояние удовлетворительное, пульс соответствует температуре, которая незначительно повышена. Пальпаторно боль в правой подвздошной области без выраженных перитонеальных симптомов. В крови умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Макроскопически на париетальной брюшине (видимым глазом) изменения не отмечаются, расширены сосуды серозной оболочки червеобразного отростка, на разрезе все слои отростка отчетливо дифференцируются, слизистая гиперемирована, набухшая, нередко имеются множественные мелкие кровоизлияния, подслизистый и мышечный слои несколько отечны.

Микроскопическая картина непостоянна и весьма вариабельна, гнойного расплавления тканей нет. 3) Деструктивный аппендицит: а) флегмонозный, б) гангренозный, в) прободной (перфоративный) гангренозный

Для флегмонозного аппендицита характерное начало заболевания — умеренно повышенная температура и лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Язык обложен, суховат, пульс учащен. Пальпаторно боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в месте локализации червеобразного отростка, положительный симптом Щеткина — Блюмберга и другие перитонеальные симптомы, характерные для острого аппендицита.

Флегмонозно измененный червеобразный отросток резко утолщен, отечен, гиперемирован, покрыт фибринозно-гнойным налетом, слизистая отростка часто изъязвляется, в просвете гной. Скопление гноя в замкнутой полости отростка носит название эмпиемы.

При флегмонозном аппендиците в брюшной полости содержится мутный или гнойный выпот.

Гангренозный аппендицит является следствием тромбоза и тромбофлебита сосудов брыжейки или значительного участка стенки отростка. Обычно острый гангренозный аппендицит сопровождается местным перитонитом, который может перейти в распространенный, если наступает прободение.

При гангренозном аппендиците в большинстве наблюдений имеются те же симптомы, что и при флегмонозном, однако здесь на первое место выступают явления общей интоксикации организма: тяжелое общее состояние, сухой язык, лейкоцитоз, более резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Гангренозно измененный червеобразный отросток имеет грязно-зеленый цвет, издает зловонный запах, легко рвется, покрыт фибринозно-гнойным налетом, вокруг отростка мутный выпот. В некоторых случаях при гангрене червеобразного отростка вследствие пареза нервных окончаний исчезает боль, но остаются явления общей интоксикации, что необходимо учитывать при постановке диагноза.

Перфорация гангренозно измененного отростка может наступать в любое время откачала заболевания. Прободное отверстие может располагаться в различных отделах отростка, однако оно чаще всего располагается в дистальном отделе, на стороне, противоположной брыжейке. Клиническая картина прободного аппендицита в момент перфорации характеризуется сильнейшей болью, локализующейся в месте расположения червеобразного отростка, затем распространяющейся по всему животу, со всеми вытекающими отсюда симптомами распространенного острого перитонита. 4) Осложненный аппендицит: а) аппендикулярный инфильтрат (хорошо отграниченный, прогрессирующий), б) аппендикулярный абсцесс, в) разлитой гнойный перитонит, г) прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис и др.).

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

В литературе описаны многочисленные классифика­ции воспалительных заболеваний желчных путей. В не­которых из них обращается больше внимания на патологоанатомические изменения, при этом упускаются кли­нические стадии развития процесса, имеющие немало­важное значение для оказания правильного лечения.

Сле­дует согласиться с мнением В. А. Королева, Д. Л. Пиковского (1971), что симптоматология желчнокаменной бо­лезни и бескаменных холециститов столь разнообразна, что создать единую классификацию, удовлетворяющую потребности хирургов, терапевтов и морфологов, доволь­но сложно, поскольку она будет громоздкой, что затруд­нит ее применение в практике. Для хирургов важно иметь такую классификацию, которая могла бы помочь в решении наиболее важных вопросов ургентной хирур­гии, касающихся выбора метода лечения — консерватив­ного или оперативного с определением объема оператив­ного вмешательства. Наиболее полной классификацией, в основе которой лежат патологоанатомический и клини­ческий принципы деления заболеваний желчных путей, на наш взгляд, является классификация С. П. Федорова (1918). Он выделяет:

1) острый первичный холецистит с исходами: а) пол­ное выздоровление, б) первичная и в) вторичная воспа­лительная водянка;

2) хронический неосложненный рецидивирующий хо­лецистит;

3) осложненный рецидивирующий холецистит: а) гнойный, б) язвенный, в) гангренозный, г) эмпиема пу­зыря;

4) склероз пузыря;

5) актиномикоз пузыря;

6) Туберкулез пузыря.

Из воспаления желчных протоков Федоров выделяет подострый, острый и гнойный холангит.

Классификация С. П. Федорова явилась основой для многих современных классификаций острого холецисти­та, более упрощенных, но основанных также на клинико-анатомических признаках (П. А. Гепцына, В. Т. Талалаев, 1936; П. Г. Часовников, 1938; А. Д. Очкин, 1949; А. М. Джавадян, 1957; и др.). Перечислим вкратце неко­торые классификации, наиболее часто применяемые в практике.

В. Т. Талалаев выделяет: 1) острый холецистит с ис­ходом в выздоровление или водянку пузыря; 2) хрони­ческий холецистит, осложненный или неосложненный; о) склерозирующий холецистит со сморщиванием, утол­щением и обызвествлением стенок пузыря.

П. Г. Часовникоз классифицирует холециститы на: 1) острые первичные; 2) хронические рецидивирующие, среди которых выделяет неосложненные и осложненные.

Классификация А. Д. Очкина включает: 1) воспале­ние желчного пузыря: а) острый холецистит (катараль­ный, флегмонозный, гангренозный); б) осложненный с рецидивами и всевозможными осложнениями; 2) воспа­ление протоков: а) острый холангит; б) хронический ре­цидивирующий холангит.

Л. С. Орлова классифицирует холецистит на: 1) неосложненный: а) первичный хронический холецистогепатит; б) лямблиозный холецистит; в) первый приступ ост­рого простого холецистита; г) рецидивирующий простой хронический холецистит; 2) осложненный: а) хрониче­ский холецистит с редкими приступами; б) хронический холецистит с частыми приступами.

А. М. Джавадян выделяет: 1) простой (катаральный, водянка, хронический рецидивирующий неосложненный) и 2) деструктивный (флегмонозный, эмпиема, гангреноз­ный, прободной, острый холецистопанкреатит, холангиты, ангиохолиты, острая и хроническая закупорка общего желчного протока) холециститы, причем к последним от­носит все формы с распространением процесса за преде­лы желчного пузыря.

Как видим, во всех приведенных классификациях хо­лециститы разделены на простые (неосложненные) и ос­ложненные. Неосложненные холециститы нередко закан­чиваются полным выздоровлением, а при прогрессировании патологического процесса могут перейти в осложнен­ные. Однако встречается и первичный гангренозный хо­лецистит, протекающий быстро и тяжело вследствие со­судистого фактора.

Симптоматология неосложненного и осложненного холецистита во многом сходна, поэтому нередко их труд­но дифференцировать (правда, у части больных с дест­руктивными процессами в желчном пузыре или протоках заболевание может протекать более тяжело с частыми приступами). Что же касается методов лечения этих форм, то они резко различаются; существуют различия и в необходимости и объеме оперативного вмешательст­ва.

Классификация А. М. Джавадяна, основанная на патологоанатомических и клинических признаках, удобна для использования в практических целях и для обработки статистического материала. В дальнейшем А. М. Джавадян и Л. Б. Крылов (1976) несколько уточнили клас­сификацию острого холецистита, что, по их мнению, должно помочь хирургам выработать конкретные мето­дические рекомендации.