Вопрос 58 Тонкая кишка: её отделы, их топография, отношение к брюшине, строение стенки, иннервация, кровоснабжение, регионарные лимфоузлы, варианты и аномалии. Методы прижизненного исследования

Тонкая кишка, intestinumtenue,рас­полагается в области чревья (средняя область живота), книзу от желудка и поперечной ободочной кишки, до­стигая входа в полость таза.

Верхней границей тонкой кишки является при­вратник желудка, а нижней — илеоцекальный клапан у места ее впадения в слепую кишку.

У тонкой кишки выделяют следующие отделы: двенадцати­перстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку. Тощая и подвздошная кишка в отличие от двенадцатиперстной имеют хорошо выраженную брыжейку и рассматриваются как брыже­ечная часть тонкой кишки.

Двенадцатиперстная кишка, duodenum, представляет собой начальный отдел тонкой кишки, расположенный на задней стен­ке брюшной полости. Начинается кишка от привратника и далее подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней выделяют четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую. Двенадцатиперстная кишка брыжейки не имеет, распола­гается забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень поперечной ободочной кишки (parsdescendens) и корень брыжейки тонкой кишки (parshorisontalis). Начальный отдел двенадцатиперстной кишки — ее ампула («луковица»), ampulla, покрыта брюшиной со всех сто­рон.

Сосуды и нервы двенадцатиперстной кишки. К двенадцати­перстной кишке подходят верхние передние и задние панкреато-дуоденальные артерии (из гастродуоденальной артерии) и ниж­няя панкреатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной артерии), которые анастомозируют друг с другом и отдают к стенке кишки дуоденальные ветви. Одноименные вены впадают в воротную вену и ее притоки. Лимфатические сосуды кишки направляются к панкреатодуоденальным, брыжеечным (верх­ним), чревным и поясничным лимфатическим узлам. Иннерва­ция двенадцатиперстной кишки осуществляется прямыми .вет­вями блуждающих нервов и из желудочного, почечного и верх­него брыжеечного сплетений.

Тощая кишка, jejunum, расположена непосредственно после двенадцатиперстной кишки, ее петли лежат в левой верхней части брюшной полости.

Подвздошная кишка, ileum, являясь продолжением тощей кишки, занимает правую нижнюю часть брюшной полости и впа­дает в слепую кишку в области правой подвздошной .ямки.

Тощая кишка и подвздошная кишка со всех сторон покрыты брюшиной (лежат интраперитонеально), которая образует наружную серозную оболочку, tunicaserosa, ее стенки, распола­гающуюся на тонкой субсерозной основе, telasubserosa. Под субсерозной основой лежит мышечная оболочка, tuni­camusculdris, после которойследует подслизистая основа, telasubmucosa. Последняя оболочка -слизистая оболочка, tunicamucosa.

Сосуды и нервы тощей и подвздошной кишки. К кишке под­ходят 15—20 тонкокишечных артерий (ветви верхней брыжееч­ной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену. Лимфатические сосуды впадают в брыжеечные (верхние) лимфатические узлы, от конечного отдела подвздош­ной кишки — в подвздошно-ободочные узлы. Иннервация стенки тонкой кишки осуществляется ветвями блуждающих нервов и верхнего брыжеечного сплетения (симпатические нервы).

Вариабельны форма и взаимоотношения с соседними органами двенадцатиперстной кишки. Помимо типичной подковообразной формы, часто наблюдается неполная или полная кольцеобразная двенадцатиперстная кишка. Иногда горизонтальная часть кишки отсутствует и нисходящая часть непосредственно переходит в верхнюю. Возможно отсутствие нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Тогда верхняя часть двенадцатиперстной кишки переходит непосредственно в горизонтальную часть.

Редко наблюдается отсутствие тонкой кишки, чаще - одного из ее отделов - двенадцатиперстной, тощей или подвздошной кишок. Диаметр и длина тонкой кишки часто варьируют. Возможно удлинение (доликохолия) или укорочение (брахихолия) кишки. Иногда встречаются случаи атрезии различных участков кишки, наличие поперечных перетяжек, дивертикулов. Возможно появление меккелева дивертикула (2 % случаев), представляющего собой остаток желточно-кишечного протока плода. Различают свободную, открытую и закрытую формы меккелева дивертикула. При наиболее частой свободной форме определяется выступ подвздошной кишки на стороне, противоположной брыжеечному краю. Дивертикул находится на расстоянии 60-70 см (редко дальше) от уровня подвздошно-слепокишечного перехода. Длина дивертикула колеблется от нескольких миллиметров до 5-8 см. Описан дивертикул длиной 26 см. При открытой форме меккелева дивертикула он представляет собой трубку, соединяющую пупок с кишкой с отверстием в пупке и в кишке (врожденный кишечный свищ). В некоторых случаях меккелев дивертикул - закрытый на концах канал, связанный с одной стороны с пупком, с другой - с кишкой (неполное заращение желточно-кишечного протока). Описаны редкие случаи расположения мешковидного остатка желточно-кишечного протока, не связанного непосредственно с кишкой в пупке или возле него. Иногда имеется врожденная пупочная грыжа, появляющаяся в результате невозвращения в брюшную полость физиологического выпячивания эмбриональной кишки наружу через пупочное кольцо.

Иногда в составе брыжейки тонкой кишки имеются мышечные пучки, идущие от передней поверхности позвоночника. Изредка наблюдается общая брыжейка подвздошной и слепой кишки.