Узкий таз в современном акушерстве

ПОНЯТИЕ ОБ УЗКОМ ТАЗЕ

• В акушерстве существует два понятия об узком тазе: анатомически узкий таз и клинически узкий таз.

ПОНЯТИЕ ОБ УЗКОМ ТАЗЕ

• Анатомически узким считают такой таз, один или несколько размеров которого уменьшены на 1,5-2 см и более по сравнению с принятой в акушерстве нормой; он формируется в процессе развития женского организма. В одних случаях сужение может сопровождаться деформацией костей таза, в других нет.

ПОНЯТИЕ ОБ УЗКОМ ТАЗЕ

• Клинически, или функционально, узкий таз означает несоответствие (несоразмерность) между головкой плода и тазом матери.

• Анатомическое сужение таза не всегда препятствует рождению плода, в то время как несоответствие между размерами таза и головкой плода может наблюдаться при нормальных размерах таза.

ПРИЧИНЫ УЗКОГО ТАЗА

• Наследственность

• Внутриутробные повреждающие факторы (врожденные аномалии таза)

• Недостаточное питание в детском возрасте

• Туберкулез, рахит, ДЦП, опухоли, травмы, заболевания и деформации нижних конечностей и позвоночника приводят к деформации таза

ФОРМИРОВАНИЕ ТАЗА

• В период полового созревания ведущая роль в развитии костного таза принадлежит половым гормонам.

• Под действием эстрогенов происходит увеличение поперечных размеров таза и костное созревание (окостененение)

• Андрогены определяют костный рост в длину и ускоряют слияние эпифизов костей. Характерной особенностью этих форм таза является узкая лонная дуга.

ПРИЧИНЫ УЗКОГО ТАЗА

• Акселерация является одним из факторов формирования поперечносуженного таза. Приводит к быстрому росту тела в длину, когда увеличение поперечных размеров замедленно.

• На формирование костного таза значительное влияние может оказывать профессиональный спорт. Чрезмерно интенсивная длительная физическая нагрузка на определенные группы мышц в период развития организма девочки при систематическом занятии одним и тем же видом спорта приводит к изменению нормальных пропорций тела.

• Частота анатомически узкого таза среди спортсменок составляет 64,1%, она наибольшая у гимнасток (78,3%), лыжниц (71,4%), пловчих (44,4%).

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Классификаций узкого таза предложено много. Большинство авторов считают целесообразным пользоваться классификацией А.Я. Крассовского, основанной на оценке формы входа в таз и степени сужения таза в зависимости от величины истинной конъюгаты.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ФОРМЕ СУЖЕНИЯ

А. Часто встречающиеся формы таза.

1. Общеравномерносуженый таз.

2. Поперечносуженый таз.

3. Плоский: простой плоский таз, плоскорахитический таз, таз с уменьшением широкой части полости.

Б. Редко встречающиеся формы таза.

1. Кососмещенный и кососуженный.

2. Таз, суженный экзостозами и опухолями вследствие переломов таза со смещением

3. Другие формы узкого таза.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА (по степени сужения)

• О степени сужения таза, как правило, судят по величине истинной конъюгаты

• I ст. - c.vera менее 11 см. и более 9 см

• II ст. - c.vera менее 9 см. и более 7,5 см.

• III ст. - c.vera менее 7,5 см. и более 6 см.

• IV ст. - c.vera 6 см и менее.

ТИПЫ ТАЗОВ ПО ФОРМЕ ВХОДА

• Гинекоидный тип (55% всех тазов) соответствует нормальному женскому тазу. Это короткий, широкий и емкий таз. Лонная дуга широкая, наклон средний, кривизна крестца выражена. Телосложение женское, шея и талия тонкие, бедра широкие, масса и рост средние.

• Андроидный тип (20% всех тазов) - мужской таз. Отмечается клиновидная форма входа, узкий лонный угол, крестец недостаточно изогнут, отклонен кпереди. Таз воронкообразно сужается книзу. Отмечается мужской тип телосложения женщины: широкие плечи, толстая шея, талия не выражена. При данной форме таза наблюдается наибольшее количество патологии.

• Антропоидный тип (20-22% всех тазов) напоминает таз человекообразных обезьян. Форма полости удлиненно-овальная, крестец узкий и длинный, лонная дуга узкая. Особенности телосложения таких женщин: высокий рост, сухощавость, плечи широкие, талия и бедра узкие, ноги длинные, тонкие.

• Платипеллоидный тип напоминает простой плоский таз (3% всех тазов). Форма входа в таз поперечно-овальная, наклон крестца средний, лонная дуга широкая. Этот тип встречается у высоких худых женщин со слаборазвитой мускулатурой, сниженным тургором кожи.

ДИАГНОСТИКА АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА

Истинная конъюгата рассчитывается:

• по диагональной конъюгате;

• по наружной конъюгате;

• по вертикальному размеру ромба Михаэлиса;

• по размеру Франка;

• по данным УЗИ;

• емкость малого таза (индекс Соловьева)

ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННЫЙ ТАЗ

• Отличается от нормального равномерным сужением всех размеров, например: 23-26-29-18 см, крестцовый ромб правильной формы со сторонами по 9 см. Индекс Соловьева - 13 см. Таз имеет типичные черты женского таза с уменьшенными размерами. И.Ф. Жорданиа различает несколько разновидностей такого таза: гипопластический, детский, мужской и таз карлиц.

• Гипопластический таз отличается от нормального только своей миниатюрностью при сохраненных очертаниях и взаимоотношениях костей, присущих нормальному тазу. Эта форма таза характерна для низкорослых народностей.

• Детский (инфантильный) таз напоминает по форме и строению таз малолетних девочек. Крылья подвздошных костей более отвесные, лонная дуга узкая, крестец изогнут и расположен отвесно далеко кзади между подвздошными костями. Мыс находится высоко и мало выступает под крестцовой впадиной. По этой причине вход в таз имеет форму не поперечно-овальную, а круглую или даже продольно-овальную.

• У женщин с детским (инфантильным) тазом обычно обнаруживаются и другие признаки инфантилизма: низкий рост, недостаточное развитие наружных половых органов, молочных желез, растительности на лобке, в подмышечных впадинах и др.

• Таз мужского типа. Встречается у высоких женщин крепкого телосложения с массивными костями скелета. Крылья подвздошных костей стоят круто, лонная дуга узкая, мыс стоит очень высоко. Полость таза воронкообразная.

• Таз карлиц. Характеризуется отставанием в развитии костей. Таз обычно пропорционален туловищу.

ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННЫЙ ТАЗ

• характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза при нормальных или увеличенных прямых размерах. Крестец часто уплощен. Анатомические особенности: крутое стояние крыльев подвздошных костей, узкая лонная дуга, сближение седалищных остей, высокое стояние мыса, уменьшение поперечного размера выхода таза и поперечного размера крестцового ромба.

ПРОСТОЙ ПЛОСКИЙ ТАЗ

• характеризуется широкой лонной дугой; более глубоким вдвиганием крестца; в таз без изменения формы и кривизны крестца; все прямые размеры как входа, полости, так и выхода умеренно укорочены; размеры таза: 25-28-31-18(17) см.

ПЛОСКОРАХИТИЧЕСКИЙ ТАЗ

• прямой размер входа в таз резко укорочен в результате глубокого вдвигания крестца в таз, мыс выступает в полость таза значительно резче, чем в норме. Крестец уплощен и повернут основанием кпереди, а верхушкой кзади. Копчик клювовидно загнут кпереди. Изменена и форма подвздошных костей: крылья их слабо развиты, гребни развернуты, вследствие чего дистанции Spinarum и Cristarum почти равны.

• Лонная дуга широкая, низкая. Прямой размер входа увеличен, поперечный нормальный. Таз уширен, укорочен, уплощен, утончен. Его размеры: 26-27-31-17 см. Крестцовый ромб - с уменьшенным вертикальным размером, может напоминать треугольник.

ОБЩЕСУЖЕННЫЙ ПЛОСКОЙ ТАЗ

• представляет собой комбинацию общеравномерносуженного и плоского таза, встречается редко.

• Размеры 23-26-29-16 см.

ДИАГНОСТИКА АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА

• Своевременное распознавание узкого таза позволяет предупредить ряд осложнений, возникающих во время беременности и родов.

• Сбор анамнеза:

1. выяснение причин анатомического сужения таза

2. сведения о родах: длительность родов, АРД, оперативные вмешательства, травмы плода и матери, ЧМТ новорожденных, мертворождение, ранняя детская смертность, масса новорожденных, состояние их неврологического статуса

• Наружный осмотр: общее физическое развитие, рост, масса, особенности строения скелета, изменение походки, форма живота в конце беременности, угол наклонения таза, форма и размеры крестцового ромба

• Основным методом диагностики узкого таза является наружное акушерское исследование

• Имеет значение определение положения и предлежания плода. При узком тазе косое, поперечное положение плода, тазовое предлежание встречаются чаще. Предлежащая головка плода до родов нередко остается подвижной над входом в таз.

• наряду с традиционным измерением размеров таза, определяют боковые конъюгаты (в норме - 14-15 см), косые конъюгаты (в норме - 22,5 см), измеряют размеры выхода таза

• высота лонного сочленения ( в норме 4-5 см)

• окружность лучезапястного сустава (в норме до 16 см)

• Влагалищное исследование:

1. рельеф внутренней поверхности

2. емкость таза

3. состояние крестца

4. состояние мыса и копчика

5. состояние лонной дуги и лонного сочленения

Определение диагональной конъюгаты и вычисление истинной конъюгаты

• Использование УЗ-сканирования для диагностики анатомически узкого таза сводится к получению размеров истинной конъюгаты и бипариетального размера головки плода.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

• головка остается подвижной над входом в малый таз вплоть до начала родов

• неправильное положение и тазовое предлежание встречается чаще

• разгибательное предлежание головки

• преждевременное излитие вод

• выпадение мелких частей плода

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С УЗКИМ ТАЗОМ

• своевременное выявление аномалий положений плода и других осложнений

• за 1-2 нед до предполагаемого срока родов показана госпитализация в отделение патологии беременных

• крайне нежелательным является перенашивание беременности

• ПЛАНОВОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

• Сужение таза III-IV степени.

• Сужение таза I и II степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, перенашиванием беременности, гипоксией плода, мертворождением в анамнезе, бесплодием, рубцом на матке и др.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ

• преждевременное и раннее излитие вод

• выпадение мелких частей плода

• АРД (вторичная слабость родовой деятельности, затяжные роды)

• гипоксия плода

• хориоамнионит

• развитие клинически узкого таза

• ВЕДЕНИЕ I ПЕРИОДА РОДОВ

• Контроль за состоянием роженицы

• Контроль за состоянием плода

• Оценка сократительной деятельности матки

• Обезболивание родов

• Профилактика и лечение гипоксии плода

• Коррекция АРД

• Антибиотикопрофилактика (терапия)

ВЕДЕНИЕ II ПЕРИОДА РОДОВ

• Акушерская тактика при развитии клинически узкого таза - экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечени (при живом плоде)

• Наложение в родах при узком тазе акушерских щипцов или вакуумэкстракция плода крайне нежелательны

• Перинеотомия (эпизиотомия)

• Профилактика кровотечения в конце II периода родов

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ И РАННЕГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

• В последовом и раннем послеродовом периодах при узком тазе нередко возникают кровотечения в связи с нарушением отслойки плаценты, гипотонией матки, что может быть обусловлено не только осложнениями в I и II периодах родов, но и (в ряде случаев) общими этиологическими причинами акушерских кровотечений и узкого таза.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ И РАННЕГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

• В начале III периода родов должна быть выведена моча катетером, а после выделения последа проведен наружный массаж матки и положен на живот (на матку) холод (лед).

• При отягощенном акушерском анамнезе и угрозе кровотечения рекомендуется вводить внутривенно капельно окситоцин с физиологическим раствором в течение 2 ч после родов.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ПОЗДНЕГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

• В позднем послеродовом периоде при неправильном ведении родов при узком тазе могут возникать послеродовые инфекционные заболевания, мочеполовые и кишечно-половые свищи, повреждение сочленений таза.

КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ

• Клинически узкий таз - это понятие, связанное с процессом родов. К клинически узкому тазу следует относить все случаи несоответствия между головкой плода и тазом роженицы независимо от его размеров.

ПРИЧИНЫ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА

• Небольшая степень сужения таза и крупный плод (60%).

• Неправильное вставление головки - высокое прямое стояние стреловидного шва, асинклитическое вставление головки, переднеголовное (лобное) вставление (разгибательные предлежания) (23%).

• Крупные размеры плода при нормальных размерах таза (10%).

• Редкие анатомические изменения таза - посттравматические изменения, опухоли (7%).

• Недостаточная конфигурация головки при переношенной беременности.

• Различные формы узкого таза, его анатомические изменения обусловливают соответствующие особенности биомеханизма родов

ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА

• Роды ведутся выжидательно до тех пор, пока не выявятся ранние признаки клинически узкого таза. О несоответствии головки и таза матери судят по следующему признаку: отсутствие поступательного движения плода по родовым путям (вставления головки в таз) при хорошей родовой деятельности. Несоответствие головки плода и таза матери может быть выявлено с помощью метода Вастена (русский ученый).

• ПРИЗНАК ВАСТЕНА

• Признак Вастена положительный: при перемещении ладони акушера с плоскости лона на головку отмечается «нависание» головки, т.е. плоскость головки выше лона.

• Признак Вастена слабо положителен (вровень): плоскость лона и головки на одном уровне - небольшое несоответствие.

• Признак Вастена отрицательный: плоскость головки ниже, чем лоно, - головка соответствует тазу матери.

• Наибольшие опасности в родах при узком тазе угрожают роженице и плоду во II периоде родов, когда окончательно выявляется клиническое несоответствие между тазом и головкой плода

• длительное стояние головки плода в одной плоскости и отсутствие продвижения во II периоде родов (затяжной II период)

• слабость родовой деятельности (вторичная)

• появление потуг при высоком расположении головки, непроизвольная потужная деятельность («ложные потуги»)

• выраженная конфигурация головки, большая родовая опухоль, кефалогематома

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ II ПЕРИОДА РОДОВ

• отек мягких тканей шейки матки, наружных половых органов, слизистой влагалища в результате сдавления

• прекращение мочеиспускания, появление крови в моче в результате сдавления мочевого пузыря

• травмы сочленений и нервов таза

ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА

• УГРОЖАЮЩИЙ РАЗРЫВ МАТКИ

• перерастяжение нижнего сегмента матки (его истончение и болезненность)

• болезненные и частые схватки

• высокое стояние контракционного кольца (матка формы «песочных часов»)

• появление кровянистых выделений из половых путей