2. Шизофрения

Шизофрения (от греч. расщепляю, раскалываю, - душа, ум, рассудок) психическое заболевание, протекающее хронически в виде приступов или непрерывно и приводящее к характерным изменениям личности. Болезнь имеет большое социальное значение, возникает преимущественно у людей молодого возраста (18—35 лет), составляющих наиболее работоспособную часть населения.

Симптоматика

Главными симптомами шизофрении являются: расщепление психической деятельности, эмоционально-волевое оскудение личности, прогредиентность (нарастание) течения.

Расщепление психической деятельности является основным признаком данного заболевания. У больных постепенно развивается утрата контакта с реальной действительностью. Появляется отгороженность от внешнего мира, уход в себя, в мир собственных болезненных переживаний. Это состояние носит название аутизма. Аутизм проявляется в склонности к уединению, замкнутости, недоступности контакту. Мышление больного при этом основывается на извращенном отражении в сознании окружающей действительности.

По мере течения процесса больной утрачивает единство психической деятельности, наступает внутренняя разлаженность ее. Ярким примером может служить глубокая разорванность мышления в виде "словесной окрошки", расщепление его.

Для шизофрении характерно также символическое мышление, когда больной отдельные предметы, явления объясняет по своему, только для пего значимому смыслу. Например, буква "В" в кавычках означает для него весь мир; рисунок в виде кольца с головой человека он воспринимает как символ своей безопасности; косточку от вишни он расценивает как свое одиночество; непогашенный окурок как догорающую жизнь.

В связи с нарушением внутреннего торможения у больного возникает склеивание (агглютинация) понятий. Он теряет способность отграничивать одно понятие, представление от другого. В результате в его речи появляются новые понятия и слова неологизмы, например, понятие "гордестолий" объединяет слова гардероб и стол; "ракосвязка" рак и связка; "трампар" трамвай и паровоз и т. д.

Во время беседы с больным шизофренией, при анализе их писем, сочинений можно в ряде случаев выявить у них склонность к резонерствующим рассуждениям. Резонерство —- пустое мудрствование, например, бесплодные рассуждения больного о конструкции кабинетного стола, о целесообразности четырех ножек у стульев и пр. встречается довольно часто в клинике шизофрении.

Эмоционально-волевое оскудение развивается через определенное время после начала процесса и бывает четко выражено при обострении болезненных симптомов. Вначале заболевание может носить характер диссоциации чувственной сферы больного. Больной может смеяться при печальных событиях и плакать при радостных. Такое состояние сменяется эмоциональной тупостью, аффективным безразличием ко всему окружающему и особенно эмоциональной холодностью к близким и родственникам. К примеру, один такой больной равнодушно рассказывал, как во время похорон хотел облить керосином свою мать и сжечь. Другой проявлял злобность, агрессивность по отношению к больному отцу и сестре, в то время как сломанная ветка, замерзшая птица вызывали у него эмоциональную реакцию сочувствия.

Эмоционально-волевое оскудение сопровождается безволием апатико--абулией. Больных ничто не волнует, не интересует, у них отсутствуют реальные планы на будущее или же они говорят о них крайне неохотно, односложно, не обнаруживая стремления осуществить их. События окружающей действительности почти не привлекают их внимания. Они целыми днями безучастно лежат в постели, ничем не интересуются, ничем не занимаются.

Эмоциональные и волевые нарушения обычно взаимосвязаны в клинической картине шизофрении и сопутствуют друг другу. При шизофрении довольно часто встречаются два сходных симптома — амбивалентность и амбитендентность, а также негативизм.

Амбивалентность — двойственность представлений, чувств, существующих одновременно и противоположно направленных.

Амбитендентность — аналогичное расстройство, проявляющееся в двойственности стремлений, побуждений, действий, тенденций больного. Например, больной заявляет, что он одновременно любит и ненавидит, считает себя больным и здоровым, что он бог и черт, царь и революционер и т. д.

Негативизм — стремление больного совершать действия, противоположные предлагаемым. Например, когда больному протягивают руку для рукопожатия, он прячет свою, и наоборот, если руку убирает подающий, то больной протягивает свою. В основе негативизма лежат механизмы парадоксального торможения в различных сферах психической деятельности.

Прогредиентность течения шизофрении характеризуется постепенным усложнением симптоматики заболевания. Постепенно нарастают снижение интеллекта, слабоумие. Проявляются различные психопатологические синдромы, клиническая характеристика которых зависит от формы и стадии процесса.

Формы

Различают пять основных "классических" форм шизофрении: простую, гсбефреническую, параноидную, кататоническую и циркулярную.

Простая форма шизофрении обычно развивается медленно, в юношеском возрасте. При ней на первый план выступают негативные расстройства. Появляются эмоциональное обеднение, апатия, трудность усвоения новой информации. Больные утрачивают интерес к занятиям, работе, стремятся к уединению, длительно не встают с поспели, эмоционально холодны с родными и близкими, жалуются на потерю мыслей и "пустоту в голове". Критическое отношение к своему состоянию у больных отсутствует.

Бредовые идеи, галлюцинации не характерны для простой формы шизофрении; если они и появляются, то лишь эпизодически и в рудиментарной форме (нестойкие идеи отношения, слуховые галлюцинации в виде окликов по имени).

Простая форма шизофрении протекает обычно злокачественно; в отдельных случаях наблюдается течение с медленным развитием изменений личности по шизофреническому типу.

Гебефреническая форма шизофрении по своему развитию похожа на простую. Она также характерна для юношеского возраста и начинается с эмоционально-волевого оскудения личности, с появления интеллектуальных нарушений. Однако при данной форме заболевания наряду с негативными расстройствами выступает гебефренический синдром. Для него присущи дурашливость, вычурность поведения, суетливость, стереотипность движений на фоне необоснованно повышенного настроения. Больные кувыркаются, прыгают, хлопают в ладоши, гримасничают. Речь их обычно носит разорванный характер. Кроме того, наблюдаются отрывочные бредовые идеи и галлюцинации с явлениями психического автоматизма.

Эта форма шизофрении имеет крайне неблагоприятный прогноз, отличается злокачественностью течения и быстрым развитием глубокого слабоумия.

Параноидная форма шизофрении развивается обычно в зрелом возрасте, чаще в 30—40 лет. Ведущим здесь является параноидный синдром с наличием бредовых идей отношения, преследования, отравления, физического воздействия. Бредовые высказывания сопровождаются галлюцинаторными расстройствами. Поведение больных отражает бредовые и галлюцинаторные переживания. Часто встречаются синдром Кандинского Клерамбо и деперсонализационные нарушения. Все виды бреда и галлюцинаций с течением заболевания тускнеют, теряют свою актуальность, на первый план выступают симптомы апатико-абулического слабоумия.

Кататоническая форма шизофрении характеризуется преобладанием симптоматики кататонического синдрома. По мимо этого, наблюдаются также бредовые идеи, галлюцинаторные расстройства, а также эмоционально-волевые изменения личности по шизофреническому типу. Эта форма шизофрении развивается в возрасте 22—30 лет, реже — в пубертатном. Больные сутками, иногда месяцами лежат на койке, ни с кем не общаясь, не разговаривая. Крайне негативные, манерны; выражение лица застывшее. Известны случаи, когда больные кататоиической шизофренией, годами лежавшие обездвиженными, при появлении опасности (пожар, наводнение) быстро вскакивали и спасались бегством. Это указывает на то, что обездвиженность больных носит функциональный характер.

Циркулярная форма шизофрении чаще развивается у людей среднего возраста. Клиническая картина ее состоит из периодически возникающих то маниакальных, то депрессивных фаз с включением галлюцинаторных и 1 галлюцинаторно-бредовых расстройств, а также синдрома Кандинского — Клерамбо. Отмечается недостаточная эмоциональная насыщенность маниакальных и депрессивных приступов. Заболевание протекает относительно благоприятно.

Типы течения

Различают три типа течения шизофрении: непрерывное, приступообразно-прогредиентное и периодическое.

Непрерывно текущая шизофрения характеризуется отсутствием спонтанных ремиссий. Болезнь обнаруживает большое разнообразие симптоматики. Этот тип течения является центральным звеном шизофрении, но одну сторону которого находятся трудные в диагностическом отношении в я л о т ек у щ не фор м ы, по другую — ядерна я, ю н о ш е ск а я ш и з о ф р е н и я (злокачественное слабоумие). Шизофрения, занимающая промежуточное положение между этими двумя формами, по своему течению имеет среднюю прогредиентиость (п ар а н о и д на я ш и з о фр е ния).

Приступообразно-прогредиентная (шубообразпая) шизофрения протекает в виде приступов с последующими ремиссиями. Но обратное развитие приступа не оканчивается восстановлением психического здоровья; остаются навязчивые, ипохондрические и паранойяльные расстройства. От приступа к приступу у больного все больше обнаруживается уплощение эмоционально-волевой сферы.

При периодической (рекуррентной) шизофрении особенно четко выявляется исходная, не зависящая от внешних обстоятельств тенденция к фазному течению. Ремиссии всегда глубокие, сопровождаются почти полным обратным развитием симптоматики. Даже после большого числа приступов в период ремиссии у больного наблюдается полное критическое отношение к своим прежним болезненным переживаниям. Заслуживает внимания контраст между бурной клинической картиной приступа и глубокой ремиссией.

Следует сказать, что между описанными вариантами течения шизофрении существует множество переходных форм, и поэтому для правильного определения типа течения необходим крайне внимательный, детальный подход к изучению особенностей процесса у каждого больного.

Этиология и патогенез

Как известно, еще И. П. Павлов дал строго научно обоснованную гипотезу патогенеза шизофрении. Он считал, что для шизофренического процесса характерна слабость клеток коры больших полушарий, которая может быть как приобретенной, так и наследственной, врожденной. Для ослабленных патологическим процессом нейронов поступающие из окружающей среды раздражители оказываются сверхсильными. В результате в коре больших полушарий развивается запредельное охранительное торможение, названное И. П. Павловым хроническим гипнотическим состоянием.

Существенное значение для понимания патогенеза шизофренического процесса имеет гипотеза А. М. Иваницкого (1976) о нарушении информационных процессов головного мозга.

Согласно современным представлениям, поступающую информацию мозг человека воспринимает по основным двум путям — специфическому и неспецифическому.

У больных шизофренией в первую очередь угнетена работа неспецифических систем, в связи с чем у них теряется возможность оценить биологическую значимость поступающих раздражителей.

Этиология шизофренического процесса окончательно не выяснена. Существует несколько ее гипотез. В частности, предполагается, что многие случаи заболевания имеют генетическую обусловленность. Установлено, что в семьях больных шизофренией психопатологические расстройства встречаются значительно чаще и чем ближе родственники, тем больше вероятность заболевания. Наиболее велик риск заболеваемости для детей, родители которых больны шизофренией, несколько меньше — для братьев и сестер больных. Однако статистические данные показывают, что двоюродные братья и сестры больных все же заболевают чаще, чем люди, не связанные с ними родственными узами.

Показательны результаты и так называемого близнецового метода. Если в семье один из двуяйцовых близнецов заболел шизофренией, то вероятность возникновения ее у другою составляет 17%. У однояйцовых же близнецов в случае заболевания одного их них вероятность развития процесса у другого достигает 85—90%.

Предполагается, что шизофрения может передаваться по наследству непосредственно через генетический аппарат в "готовом" виде. Возможно также наследование измененной реактивности нервной системы, приводящее при различных внешних вредных воздействиях к возникновению болезни.

Ряд исследователей указывает па развитие при шизофрении аутоинтоксикации в результате ослабления защитной функции ретикулоэндотелиальной системы. В связи с этим развивается аутоаминотоксикоз как следствие нарушения обменных процессов и иммунных свойств организма. Высказывались также утверждения, что шизофрения является результатом хрониосепсиса (с первичными сепсисогенными очагами в миндалинах, зубах, кишечнике, придатках матки и т. д.), влекущего за собой нарушение многих обменных процессов и развитие азотистого токсикоза.

Существует и вирусная теория генеза шизофрении.

Лечение

В последние десятилетия в лечении шизофрении достигнуты значительные успехи. Существует множество самых разнообразных терапевтических приемов, позволяющих даже у больных с тяжелой психопатологической картиной шизофрении добиваться в некоторых случаях значительного улучшения.

Все виды медикаментозной терапии шизофрении должны постоянно сочетаться с психотерапевтическим воздействием, с вовлечением больного в трудовые процессы, с правильной организацией режима во время лечения в стационаре и в домашних условиях.

В настоящее время применяются психотропные средства и шоковые методы лечения (инсулиновые, атропиновые и электрошоки).

Назначение тех или иных средств проводится в зависимости от формы, типа течения и длительности заболевания. Оценивается также структура ведущего синдрома. При наличии в клинической картине острого галлюцииаторно-бредового синдрома назначаются нейролептики с преимущественно тормозным эффектом При кататонической форме шизофрении показан мажептил(до 150 мг/сут), триседил (2—5 мг/сут), при простой форме френолон (до 80—120 мг/сут). Наличие в клинической картине депрессивного синдрома требует дополнительного назначения антидепрессантов (мелипрамина до 75-150 мг/сут, амитриптилина до 100—150 мг/сут, пиразидола до 75 150 мг/сут в постепенно возрастающих дозах). Показаны также и другие психотропные средства, в том числе и препараты с удлиненным периодом действия (пролонгированного действия). При возникновении побочных нейролептических эффектов назначают корректоры: циклодол, артан, паркопан, ромпаркин, динезин, нарокин и др.

После достижения терапевтического эффекта больные шизофренией должны получать противорецидивное лечение психотропными средствами, лучше пролонгированного действия модитен-депо, флуитириленом. Одновременно должны осуществляться реабилитационные мероприятия по социально-трудовому устройству больных с применением психотерапевтического воздействия, оздоравливаться микросоциальное окружение.