9. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз ставят на основании первоначального исследования больного. Он базируется на результатах сбора анамнеза, физикального обследования, анализа имеющейся документации и эффективности раннее проводимой терапии.

Диагноз должен быть выставлен по нозологическому принципу на основании существующих классификаций (по протоколу диагностике и лечению) и номенклатуры болезней ( МКБ-10).

В качестве критериев при обосновании диагноза использовать наиболее весомые, существенные симптомы и признаки.

Пример: Предварительный диагноз обосновывается пофрагментарно, с указанием синдромов и их детализацией.

10. Программа лабораторно- инструментальных исследований с интерпретацией каждого результата исследования.

Используя дополнительные методы исследований и консультации специалистов согласно действительной истории болезни. Вначале излагаются общеклинические методы исследований с их интерпретацией и сопоставлением их с клиническими данными (общий анализ крови), затем инструментальные исследования и консультации специалистов. Необходимо написание недостающих, но необходимых обследований, согласно литературным данным с приведением показателей (согласно клинической картины у курируемого больного)

Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз должен быть полным. Для более полного раскрытия особенностей данного случая, большей информативности диагноза необходимо использовать общепринятые классификации с дополнительной интранозологической характеристики (клиническая форма; синдром; тип течения; степень активности; стадия; функциональные нарушения) При формулировании клинического диагноза последовательно указывают: на первом месте - основное заболевание, на втором – осложнения основного заболевания, на третьем - сопутствующие болезни. При обосновании уточненного диагноза необходимо: ссылаться на ранее использованные аргументы, но дополнить их необходимыми верифицирующими лабораторно-инструментальными методами обследования.

11. Дифференциальный диагноз II порядка.

В данном разделе так же применяются три основных признака дифференциальной диагностики. В перечень заболеваний для дифференциальной диагностики не включаются те заболевания, которые уже были исключены на первом этапе. Выводы первого этапа дифференциального диагноза во втором этапе не дублируются. В конце каждого дифференциального диагноза делается вывод о подтверждении или исключении данной нозологии.

12. Лечение

1. Лечение данного пациента в стационаре (согласно актуальных протоколов диагностики и лечения - www.rcrz.kz)

2. Лечение пациента, предложенное куратором (данный пункт заполняется, если куратор не согласен с предложенной в стационаре схемой лечения)

Лечебные назначения должны излагаться с следующей последовательности:

Режим

Диета

Средства этиологической терапии

Средства патогенетической терапии

Симптоматические средства

Немедикаментозные методы лечения (психотерапия, физиотерапия, фитотерапия, массаж, ЛФК и т.д.)