Граф-логическая структура
В граф - логической структуре клинической картины у конкретного больного выявленные симптомы и признаки группируются по степени их кажущейся важности и по предполагаемой их связи друг с другом. Кроме того, против каждого выявленного признака отмечается время его появления, степень выраженности, обратимость под влиянием проводимых терапевтических мероприятий, отражается раннее проводимое лечение.
Пример граф логической структуры пациентки Т. , 28 лет
Клинический диагноз: Острая жировая печень беременных. Ранний послеродовый период (срочные роды 26.09.08).
Выделение синдромов в клинической картине больного
Совокупность ряда симптомов с единым патогенезом объединяется в синдромы ( отечный синдром, анемический синдром, синдром артериальной гипертензии и т.д.). Если некоторые проявления болезни не могут быть отнесены к тому или иному синдрому, то выделяются отдельными симптомами.
Обоснование и выделение ведущего синдрома ( или симптома)
Ведущим синдромом или симптомом следует считать те патологические проявления, которые выступают на первый план в клинической картине, определяя ее тяжесть, опасность для жизни и, как правило, патогенетически связанные с сущностью заболевания.
Перечень синдромосходных заболеваний для дифференциального диагноза
Для дифференциального диагноза берется минимум четыре нозологии. Из проводимых заболеваний в первую очередь должны быть взяты наиболее вероятные по частоте, далее все возможные заболевания, включая самые редкие. В этом разделе также проводится обоснование выбора каждого заболевания, с которым проводится дифференциация.
Дифференциальный диагноз I порядка.
Это путь, метод установления диагноза. Процесс познания больного, дифференциальная диагностика начинается с первого взгляда на больного и не может быть приостановлен, пока больной находится под наблюдением.
Дифференциация проводится последовательно, начиная с менее вероятных заболеваний.
Дифференциальная диагностика проводится в определенном порядке: в начале по ведущему синдрому со сравнением эффективности раннее проводимой терапии, затем по остальным синдромам, результатам лабораторно-инструментальных методов исследования, проведенных до настоящего поступления больного в клинику (если имеются). Важным шагом в дифференциальной диагностике является сравнение изучаемого случая ( нашего больного) с каждым из возможных заболеваний. При этом необходимо достаточно четко провести различия. Исключение синдромносходного заболевания происходит при наложении различий или противоречий на основании одного из четырех принципов дифференциальной диагностики.
Первый - принцип существенного различия в связи с отсутствием у нашего больного симптомов и признаков, характерных для сравниваемого заболевания.
Пример: У нашего больного А. нет деформации суставов и мышечной атрофии. При ревматоидном артрите характерным признаком является деформация суставов и мышечной атрофии.
Второй - принцип существенного различия в связи с наличием у нашего больного симптомов и признаков, которых нет при сравниваемом заболевании.
Пример: У нашего больного имеются аускультативные признаки митрального стеноза. При ревматоидном артрите как правило не бывает поражения клапанного аппарата сердца с формированием митрального стеноза.
Третий - принцип исключения через противоположность. Наблюдаемый случай не есть заболевание, с которым мы сравниваем, так как при последнем постоянно встречается симптом прямо противоположный нашему случаю.
Например: У нашего больного при ведущем проявлении – протеинурия, в связи с противоположным проявлением со стороны белка крови - гиперпротеинэмия, можно исключить острый глосмерулонефрит при котором ведущим проявлением так же является– протеинурия, но для которого характерна гипо и диспротеинэмия.
Четвертый – принцип исключения через несовпадение характеров симптомов, несовпадение ( количественное или качественное) признаков.
Пример: У нашего больного с кардиалгиями кратковременные колющие боли, продолжительностью по 5-7 мин., купируются самостоятельно. У больных с инфарктом миокарда кардиалгии продолжительные, более 30 мин., давящего, сжимающего характера, не купируются нитратами.
Эти четыре основных принципа должны применяться в процессе проведения дифференциального диагноза в целях исключения различных заболеваний, путем сравнения их с имеющейся у больного клинической картиной.
Эти правила необходимо использовать, учитывая особенности каждого клинического случая. В завершении дифференциального диагноза по каждому заболеванию делается заключение о возможности исключения данной нозологии из круга дифференцируемых. Если на данном этапе исключить дифференцируемое заболевание не представляется возможным, то указываются дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования, которые помогут более достоверно провести дифференциальный диагноз.
Примечание: Если проведение дифференциальной диагностики крайне не убедительно без лабораторных и инструментальных методов исследований, то дифференциальный диагноз проводится после получения их результатов в один этап.