103. Аневризма брюшной аорты: клиника, диагностика, хирургическая тактика.

Савельев.

Аневризмой называют постоянно существующее расширение артерии, превышающее нормальный диаметр сосуда в 2 раза и более. Дня инфраренального отдела аорты, где наиболее часто встречают эту сосудистую патологию, правомочно считать аневризмой любое его расширение свыше 3 см.

Основные черты патологии

По происхождению и структуре различают истинные и ложные аневризмы.

• Истинные аневризмы содержат все обычные слои сосудистой стенки (правда, в значительной мере изменённые) и имеют вид веретенообразных либо мешотчатых образований.

• Ложные аневризмы возникают после травмы либо сосудистых реконструктивных операций и формируются из пульсирующих гематом, полость которых непосредственно сообщается с просветом артериального сосуда. Они имеют фиброзную капсулу, образующуюся вследствие организации гематомы.

Истинные аневризмы чаще всего развиваются в дистальной части абдоминальной аорты, подвздошных, общих бедренных и подколенных артериях. Локализация ложных аневризм может быть любой, она зависит от расположения повреждённых артериальных сосудов.

Общая черта всех аневризм — неуклонное их прогрессирование с исходом в разрыв. Сочетание повышенной нагрузки на стенку артерии (артериальная гипертензия, изменение конфигурации сосуда, возникновение «реактивной» струи крови дистальнее стенозированного участка сосуда) и факторов, способствующих ослаблению среднего её слоя (воспаление, инфекция, атеросклеротическая деградация либо наследственный дефект структурных белков), приводит к постепенному увеличению размеров аневризмы. Наибольшей способностью к «росту» имеют так называемые «микотические» аневризмы, возникновение которых связывают с хроническим инфекционным процессом в стенке артерии.

В большинстве случаев в просвете длительно существующего аневризматического мешка формируется плотный пристеночный тромб, как бы выстилающий стенки аневризмы и сохраняющий обычный просвет сосуда. Он возникает из-за резкого замедления кровотока при увеличении диаметра аневризмы. Раньше полагали, что тромб уменьшает нагрузку на стенку сосуда, играя своего рода защитную роль. В настоящее время установлено, что он не предохраняет аневризму от разрыва, более того, в этой зоне активно протекает протеолиз стенки артерии из-за депонирования в тромбе активных лейкоцитов.

Разрыв аневризмы приводит к массивной кровопотере, что иногда в течение нескольких минут заканчивается необратимым геморрагическим шоком и гибелью больного. При разрыве аневризмы аорты в забрюшинное пространство образуется гематома. В условиях падения АД гематома может тампонировать область разрыва, в результате чего состояние пациента стабилизируется, давление постепенно начинает повышаться, и кровотечение возобновляется вновь. В клинической практике такое развитие этого осложнения определяют как двух- или трехэтапный разрыв аорты. Подобная ситуация предоставляет хирургам возможность успешного оперативного вмешательства. Разрыву аневризмы часто предшествует более или менее продолжительный период усугубления симптоматики в виде болей в проекции аневризмы, а также её быстрого увеличения. Это обусловлено расслоением кровью волокон среднего слоя сосудистой стенки, несущего основную нагрузку в противодействии давлению.

Разрыв аневризмы не следует путать с её расслоением. При расслаивающих аневризмах внутри стенки аорты в результате надрыва внутреннего слоя образуется второй просвет, который заканчивается слепо либо вновь сообщается с истинным просветом аорты.

При сочетании аневризмы с атеросклеротическим сужением дистального артериального русла тромбоз аневризматического мешка нередко вызывает симптомы ишемии конечностей. Фрагментация пристеночного тромба проявляется признаками дистальной эмболизации артериального русла. Аневризма может прорываться в соседние полые органы, тогда образуются внутренние свищи (аортокавальный, аортодуоденальный и др.).

Важнейшее клиническое значение имеют аневризмы абдоминальной аорты. Это связано с их распространённостью и склонностью к разрыву, сопровождающемуся высокой летальностью (до 95%). За последние 30 лет частота этого заболевания неуклонно прогрессирует и в настоящее время достигает 25—40 случаев на 100 ООО населения в год. Мужчины более подвержены развитию аневризм, чем женщины. Соотношение полов в возрасте 60—65 лет составляет 13:1, в возрасте старше 80 лет оно снижается до 4:1. Наибольший риск возникновения аневризм брюшной аорты присущ курящим мужчинам старше 65 лет, страдающим артериальной гипертензией: частота аневризм среди них составляет 12%. Около 10% аневризм абдоминального отдела аорты — так называемые «воспалительные». Они сопровождаются выраженной периаортальной воспалительной реакцией, часто ретроперитонеальным фиброзом с вовлечением в процесс окружающих структур — двенадцатиперстной кишки и мочеточников.

Классификация

Структура аневризм (происхождение):

•истинные (врождённые, дегенеративные, инфекционные);

•ложные (травматические, послеоперационные).

Локализация:

•аортальные;

•артериальные: периферические (артерии конечностей), висцеральные, церебральные.

Форма:

•мешковидная;

•веретенообразная.

Клиническое течение:

•неосложнённое;

•осложнённое разрывом, расслоением, тромбозом, образовани¬ем внутренних свищей (артериовенозных, артериоинтестинальных).

Этиология и патогенез

Дня истинных аневризм характерно частое сочетание дегенеративных изменений сосудистой стенки в зоне поражения с атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей. Это обусловило возникновение бытовавшей до недавнего времени «атеросклеротической» теории их образования. Теперь можно считать доказанным, что связь этих двух заболеваний не является патогенетической. Аневризмы относят к полиэтиологичным заболеваниям, генез большинства из них связан с взаимодействием двух факторов — усилением нагрузки на стенку артерии и уменьшением её способности противостоять действию этого патогенетического фактора. Вместе с тем., при травматических и послеоперационных (в зоне сосудистых анастомозов) аневризмах ведущим этиологическим моментом становится дефект артериальной стенки, возникающий без какой-либо необычной гемо- динамической перегрузки. Напротив, в случаях постстенотических аневризм наибольшее значение имеет возникающий при стенозах эффект «реактивной струи» крови, воздействующей на стенку сосуда.

В дегенеративных аневризмах расширение сосуда возникает на фоне ослабления стенки вследствие разрушения и ремоделирования двуосновных протеинов — коллагена и эластина. Ключевой момент в развитии таких аневризм — инфильтрация сосудистой стенки клешами воспаления, неконтролируемое образование ими цинкзависимых ферментов (металлопротеаз). Они разрушают эластин и коллаген, что вызывает развитие и прогрессирование аневризмы. Содержание эластина при аневризмах неуклонно уменьшается: так, в норме в аорте его доля составляет 35% сухого веса, а при аневризме снижается до 8% (в нормальных условиях эластин имеет период полураспада, равный примерно 70 годам, и он не может восстанавливаться у взрослого человека). Артериальная гипертензия — второй важный фактор появления и быстрого роста дегенеративных аневризм.

Генетическая предрасположенность играет важную роль в развитии заболевания. У родственников больных с аневризмами абдоминальной аорты риск развития этой патологии в 3—5 раз превышает среднестатистические значения- Связь наследственного дефекта в структуре протеина аортальной стенки (фибриллина) и возникновения аневризм аорты при синдроме Марфана очевидна. При синдроме Элерса— Данло выявляют структурную неполноценность коллагена 3-го типа.

Микотические (инфекционные) аневризмы развиваются как след¬ствие бактериемии и проникновения микроорганизмов в артериальную стенку с развитием выраженного воспаления, что сопровождается массивным образованием ферментов, вызывающих деградацию эластина и коллагена. Чаще всего причиной развития инфекционных аневризм становятся штаммы Salmonella, Streptococcus и Klebsiella. Для аневризм такой природы характерны мешковидная форма, быстрое увеличение и склонность к формированию внутренних свищей.

Клиническая картина

Классическими признаками любой аневризмы считают наличие пульсирующего образования в проекции крупного артериального ствола с выслушиваемым над ним систолическим шумом (рис. 36-2). Вместе с тем сосудистый шум может не выслушиваться и пульсация аневризмы быть не столь очевидной при тромбозе аневризматической чаши. Симптомы заболевания во многом зависят от локализации аневризмы.

При аневризмах грудного отдела аорты и торакоабдоминальных аневризмах основными симптомами могут быть следующие проявления.

• Боль в грудной клетке с иррадиацией в спину и лопатки.

• Охриплость голоса и кашель.

• Дисфагия из-за сдавления пищевода.

• Аортальная регургитация, связанная с расширением клапанного кольца.

• Синдром верхней полой вены (одутловатость лица, отёк верхней половины туловища) при сдавлении её аневризмой.

У части больных клинические симптомы вообще отсутствуют, и тогда аневризма бывает случайной находкой во время рентгенологического исследования или УЗИ. Для травматических аневризм грудной аорты (часто возникают при ударе водителя о руль при автотравмах) характерна локализация поражения — чуть дистальнее от- хождения левой подключичной артерии. При разрыве аневризмы грудного отдела быстро возникает коллапс с признаками тампонады сердца и гемоторакса.

У больных с аневризмами абдоминальной аорты заболевание проявляется следующими симптомами.

• Боль в животе с возможной иррадиацией в позвоночник.

• Дизурия при сдавлении мочеточника.

• Болезненная пульсация в животе.

• Отёк нижних конечностей при сдавлении нижней полой или подвздошных вен.

Тромбоз аневризматического мешка может быть причиной тромбоэмболии дистального сосудистого русла, что проявляется симптомами острой непроходимости артерий нижних конечностей, при эмболии мелкими фрагментами тромботических масс возникает синдром «синего пальца» — цианоз, некрозы дистальных фаланг пальцев стоп при сохранённой пульсации на уровне лодыжки. Разрыв аневризмы наряду с усилением болей в животе проявляется быстрым развитием коллапса. Возможно возникновение внутрикожных гематом в поясничной и паховой областях, а из-за сдавления гематомой мочеточника и низкого АД — анурия.

Образование свищей с окружающими органами встречают в 3-7% всех осложнений. Оно характеризуется клинической картиной массивных рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечений (при образовании аортодуоденального свища). Прорыв аневризмы в нижнюю полую вену приводит к внезапному возникновению острой правожелудочковой недостаточности, увеличению печени, отёкам нижних конечностей.

Приблизительно в 50% случаев аневризмы абдоминальной аорты бессимптомны, обычно их случайно обнаруживают при УЗИ органов брюшной полости.

Аневризмы периферических артерий клинически проявляются, как правило, при достижении ими значительных размеров либо при развитии осложнений. Основным симптомом служит наличие видимого или пальпируемого округлого пульсирующего образования в проекции магистральной артерии. Боль возникает за счёт компрессии окружающих тканей и проходящих рядом нервных стволов.

Из осложнений наиболее часто встречают тромбоз аневризмы, что проявляется симптомами острой артериальной недостаточности сосудистого бассейна, снабжаемого поражённой артерией. Дистальная эмболизация вызывает развитие синдрома «синего пальца», а тромбоэмболия в бассейне сонных артерий — клиническую картину ишемического инсульта. При разрыве аневризмы магистральной артерии быстро возникает массивная гематома мягких тканей области аневризмы.

Аневризмы висцеральных ветвей чаще всего бессимптомны, лишь изредка они проявляются болями в животе. Разрыв, сопровождающийся коллапсом, острыми болями в животе и признаками внутри- брюшного кровотечения, часто бывает первым их проявлением. Прорыв аневризмы селезёночной артерии в желудок вызывает симптомы массивного желудочно-кишечного кровотечения.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные методы имеют значение в диагностике врождённых дефектов соединительной ткани и в случаях аневризм, возникающих при некоторых коллагенозах (системной красной волчанке, гигантоклеточном артериите, узелковом периартрите). Как правило, у таких больных определяют наличие С-реактивного белка, повышение СОЭ, лейкоцитоз. Иммунологические тесты выявляют дефекты клеточного и гуморального звеньев иммунитета. При инфекционных аневризмах посев крови нередко подтверждает септицемию.

Обычная рентгенография органов грудной клетки в переднезадней проекции часто позволяет заподозрить диагноз аневризмы грудного отдела аорты в связи со значительным расширением тени средостения. Наибольшее значение в диагностике торакальных и торакоабдоминальных аневризм имеют КТ (желательно с контрастированием), рентгеноконтрастная и магнитно-резонансная ангиография. Эхокардиография даёт важную информацию о состоянии начального отдела аорты, а исследование транспищеводным датчиком визуализирует нисходящую часть грудной аорты.

Современная компьютерная обработка данных, полученных с помощью спиральной КТ, даёт возможность трёхмерной обработки срезов (3D-реконструкция), что позволяет выстраивать пространственный объёмный макет аневризмы.

Наибольшее значение для скрининга аневризм абдоминальной аорты, её висцеральных ветвей и периферических артерий имеет УЗИ, позволяющее за считанные минуты установить факт наличия аневризмы и определить её размеры . Диагностическая точность УЗИ в определении истинных размеров аневризмы находится в пределах 3 мм. Другими методами диагностики аневризм абдоминальной аорты служат КТ с контрастным усилением, рентгеноконтрастная ангиография и МРТ.

Решающее значение в диагностике разрыва аневризм абдоминальной аорты имеет классическая триада симптомов — боль в животе, коллапс и наличие пульсирующего образования в животе. Для подтверждения диагноза необходимо УЗИ, особенно в тех ситуациях, когда системная гипотензия и гиперстеническое телосложение больного делают результаты пальпации сомнительными.

Наличие забрюшинной гематомы, характерной для разрыва аневризмы абдоминальной аорты и подвздошных артерий, наилучшим образом выявляет КТ. В этом отношении УЗИ обладает меньшей чувствительностью и специфичностью. В экстренной хирургии при неясной причине острого живота диагностическое зна¬чение может иметь лапароскопия, выявляющая у таких больных забрюшинную гематому.

Лечение

В выборе тактики лечения принципиальное значение имеют такие характеристики аневризмы, как её диаметр, наличие симптомов, скорость увеличения размеров и возникновение осложнений. При бессимптомных аневризмах небольшого размера рекомендуют наблюдение за больным, контроль факторов риска прогрессирования аневризмы (артериальная гипертензия, курение), при разрывах аневризмы показана экстренная операция. В остальных случаях предпринимают плановое оперативное лечение с учётом всех факторов риска дальнейшего роста и разрыва аневризмы, с одной стороны, и переносимости операции для конкретного больного—с другой.

Хирургическое лечение заключается в резекции аневризмы и замещении поражённого участка сосуда синтетическим протезом. В последние годы активно разрабатывают методы эндоваскулярного лечения заболевания с помощью специальных эндопротезов, вводимых в просвет аневризмы через периферические артерии. Эта процедура существенно снижает риск оперативного вмешательства, но возможна далеко не во всех случаях.

Аневризмы грудной аорты, торакоабдоминальные аневризмы

При бессимптомных аневризмах диаметром менее 6 см показаны лечение артериальной гипертонии и наблюдение с помощью КТ и эхокардиографии, возможно также периодическое выполнение транспищеводного УЗИ.

Показания к оперативному лечению:

• диаметр аневризмы более 6 см при наличии жалоб либо увеличе¬ние аневризмы за время наблюдения (особенно при сопутствующей артериальной гипертензии);

• посттравматический характер аневризмы;

• синдром Марфана при диаметре аневризмы более 6 см, даже при бессимптомном течении;

• разрыв аневризмы (показание к экстренному хирургическому вмешательству).

Хирургическое вмешательство при аневризме грудной аорты (резекция аневризмы и протезирование аорты), как правило, сочетают с одновременной заменой аортального клапана и восстановлением кровотока по коронарным артериям. Выполняют в условиях искусственного кровообращения. Подобная операция чрезвычайно травматична и сопровождается довольно высокой летальностью. Основные осложнения — инфаркт миокарда, медиастинит, кровотечение. При мешковидных аневризмах иногда возможна частичная резекция аорты с её пластикой.

Торакоабдоминальные аневризмы при вовлечении дуги аорты проксимальнее устья левой подключичной артерии обычно приводят к необходимости проведения операции в условиях искусственного кровообращения, дистальнее — в условиях гипотермии или вспомогательного кровообращения. Изменённую аорту протезируют искусственным протезом (дакрон, велюр) с реплантацией всех висцеральных ветвей — чревного ствола, верхней брыжеечной и почечных артерий, а также ветвей, снабжающих спинной мозг (артерия Адамкевича). Иногда необходимо дополнительное протезирование ветвей дуги аорты. Оперативный доступ — торакофренолапаротомия или торако-френолюмботомия. Основные послеоперационные осложнения — инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность, нижняя параплегия. Послеоперационная летальность при плановых операциях постепенно снижается, в крупных сердечно-сосудистых центрах при аневризмах восходящей аорты она составляет 5—10%, при аневризмах нисходящей аорты — менее 5%.

Несмотря на очевидный прогресс медицинских технологий, летальность при экстренных операциях по поводу разрыва аневризмы превышает 50%. Таким образом, эффективность планового лечения этой патологии на порядок выше результатов оперативных вмешательств, проводимых при развитии осложнений, что служит лучшим обоснованием активной хирургической тактики.

Аневризмы абдоминальной аорты

При бессимптомных аневризмах с максимальным диаметром менее 3 см рекомендуют наблюдение за больными: выполнение УЗИ 1 раз в год, при размерах от 3 до 5,5 см — каждые полгода. Обязательно проведение медикаментозной коррекции артериальной гипертензии.

Показания к операции:

• диаметр более 5,5 см, наличие симптомов либо увеличение аневризмы за время наблюдения более чем на 0,6 см в год (особенно при сопутствующей артериальной гипертензии);

• мешковидный характер;

• осложнения (тромбоз, расслоение, аорто-кавальная фистула);

• сочетание с окклюзионно-стенотическим поражением подвздошных и бедренных артерий;

• разрыв аневризмы (показание к экстренному оперативному вмешательству).

Операцию при инфрареналъных аневризмах в большинстве случаев выполняют посредством срединной лапаротомии либо из внебрюшинного доступа. Основной вид операции — резекция аневризмы с внутрипросветным протезированием. Применяют синтетические протезы из велюра, дакрона, политетрафторэтилена. Дистальный анастомоз можно выполнять как с неизменённой бифуркацией аорты, так и с подвздошными или бедренными артериями. Основные осложнения включают послеоперационный инфаркт миокарда, острую лёгочную и почечную недостаточность.

С начала 90-х годов при аневризмах брюшной аорты применяют эндоваскулярное протезирование. Для этого используют металлический каркас (стент), покрытый снаружи синтетическим «графтом» (протезом); это устройство в свёрнутом состоянии вводят в аорту через бедренную артерию, где его раскрывают, изолируя полость аневризматического мешка от кровотока . Достоинства такой непрямой операции заключаются в малой травматичности и возможности выполнения вмешательства под местной анестезией, что позволяет её выполнить даже пациентам с выраженной тяжёлой сопутствующей патологией. К недостаткам следует отнести отсутствие у части больных соответствующих анатомических условий для выполнения вмешательства, высокую стоимость эндо- васкулярного устройства и возможные осложнения (сохранение кровотока в аневризматическом мешке отмечают у 25% больных).

Разрыв аневризмы — показание к экстренной операции. Залог её успеха — быстрое пережатие аорты выше разрыва и остановка кровотечения перед протезированием сосуда. Возможна экстренная установка стентграфта при разрыве (в настоящее время в мировой практике выполнено несколько сотен подобных операций).

Осложнения после операций. Эндоваскулярное протезирование брюшной аорты при её аневризме

по поводу разрыва аневризмы возникают в 75% случаев. Среди них наиболее частые — острая сердечно-сосудистая недостаточность, декомпенсированная кровопотеря, острая почечная недостаточность, полиорганнная дисфункция. Летальность при плановых операциях по поводу неосложнённых аневризм составляет 3—5% (эндоваскулярных — 1-2%), при плановых оперативных вмешательствах в случае осложнённых аневризм — 5—25%. Экстренные операции при разрыве аневризмы сопровождаются чрезвычайно высокой летальностью — 50-75%.

Аневризмы периферических артерий

При бессимптомных аневризмах с максимальным диаметром до 2 см (подвздошных — до 3 см) возможно наблюдение с помощью УЗИ 1 раз в полгода.

Показания к операции:

• дегенеративные аневризмы диаметром более 2 см (при пораже¬нии подвздошных артерий — более 3 см) при наличии клинической симптоматики;

• ложные аневризмы, в том числе возникшие после сосудистых реконструктивных операций в зоне анастомозов;

• разрыв аневризмы (показание к экстренной операции).

Оперативное вмешательство заключается в резекции аневризмы с протезированием сегмента артерии при помощи аутовенозного или синтетического (велюр, политетрафторэтилен) шунта. При ложных аневризмах предпочтительнее использование вены больного. Во время операции возможна тромбоэмболия дистального сосудистого русла, в послеоперационном периоде — тромбоз шунта. Летальность при плановых операциях не превышает 3%, при плановых операциях по поводу осложнённых аневризм — 10%, при экстренных операциях, выполняемых в связи с разрывом, — 25%.

Аневризмы висцеральных артерий

Наблюдение возможно при бессимптомных аневризмах с помощью УЗИ — 1 раз в полгода.

Показания к операции:

• наличие симптомов, обусловленных аневризмой;

• аневризмы, выявленные у беременных (операция в срочном порядке) и женщин, планирующих беременность (в плановом порядке);

• разрыв аневризмы (показание к экстренной операции).

В зависимости от расположения аневризмы и бассейна, питаемого артерией, несущей аневризму, операция может ограничиваться перевязкой сосудов либо ушиванием полости аневризмы, в части случаев необходима резекция аневризмы с восстановлением кровотока по артерии. При аневризмах селезёночной артерии показано простое лигирование (выключение из кровотока) аневризмы. Такую процедуру можно выполнить эндоваскулярно, путём эмболизации через катетер полости аневризмы либо ствола селезёночной артерии. Аневризмы сонной артерии, чревного ствола и печёночной артерии приводят к необходимости восстановления кровотока после резекции аневризмы.

Послеоперационные осложнения — сердечно-сосудистая недостаточность, ишемический инсульт, инфаркт кишечника, некроз печени. Летальность при плановых операциях составляет не более 2%, при экстренных вмешательствах по поводу разрыва — 30%. В то же время разрыв висцеральных аневризм у беременных сопровождается материнской смертностью в 70% случаев, гибелью пло¬да в - 7 5 % .

Прогноз

Прогноз у больных, успешно прооперированных по поводу аневризмы, благоприятный. Средняя продолжительность их жизни не отличается от основной популяции. У неоперированных пациентов сна зависит от локализации и размеров аневризмы.

Аневризмы грудной аорты. 5-летняя выживаемость больных составляет от 25 до 50%. Основные причины смерти — разрыв аневризмы, инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения. Риск разрыва возрастает при аневризмах более 6 см в диаметре (особенно на фоне повышенного АД): он превышает 50%.

Аневризмы брюшной аорты. Разрыв аневризмы — самая частая причина смерти больных. Опасность развития этого осложнения зависит от размеров аневризмы. Она значительна при диаметре аорты более 5 см: вероятность разрыва в течение года составляет 30%. Дальнейшее увеличение размеров аневризмы ведёт к возрастанию частоты разрыва: при диаметре аорты от 7 до 10 см — 45%, более 10 см-60 %.

Аневризмы периферических артерий. Опасность тромбоза аневризмы и дистальных эмболии в среднем достигает 25-30%. При плановых операциях по поводу аневризм периферических артерий 5-летняя проходимость шунтов составляет 80-95%, когда операцию выполняют по экстренным показаниям — 45-55%.

Аневризмы висцеральных артерий. Риск разрыва при аневризмах селезёночных артерий составляет в среднем 5%, при аневризмах чревного ствола достигает 12%. Частота разрыва аневризм печёночных артерий намного выше — до 40%.