100. Острые медиастиниты. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, хирургическая так­тика.

Медиастинит — воспаление клетчатки средостения.

Этиопатогенез

По причинам:

• Посттравматический медиастинит (75% – повреждения пищевода: механические, химические, термические. Часто – гематомы средостения при закрытой травме груди)

• Послеоперационный медиастинит (при несостоятельности швов пищевода, пищеводно-кишечных анастомозов, при случайном ятрогенном повреждении пищевода во время операций на легких, аорте, при выполнении ваготомии и т.п. Передний медиастинит может развиться после стернотомии и кардиохирургических вмешательств).

• Одонтогенный медиастинит

• Тонзиллогенный медиастинит

• Аденогенный медиастинит – причиной является шейная аденофлегмона, возникающая вследствие инфицирования лимфатических узлов шеи

Клетчатка средостения в течение 6-12 ч после ее инфицирования реагирует обширным отеком – серозный медиастинит. Отек, распространяясь на шею, в область подсвязочного пространства, надгортанника и черпаловидных хрящей, приводит к осиплости голоса, нарушениям дыхания и глотания. Отек клетчатки средостения приводит к нарастающей боли в межлопаточной области и за грудиной, частому поверхностному дыханию и гипоксии. Действуя на интерорецепторы дуги аорты и корней легких, отек клетчатки вызывает затруднение притока крови к правым отделам сердца, повышение ЦВД, снижение ударного объема и пульсового АД, тахикардию. На фоне субфебрильной температуры тела отмечают гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, компенсированный метаболический ацидоз.

При кокковой флоре (переднем послеоперационном медиастините) стадия серозного воспаления может длиться несколько суток, но при распространении гнойного процесса со стороны шеи на клетчатку заднего средостения уже через 8 ч появляются морфологические признаки флегмонозного воспаления. Эндогенная интоксикация при обусловливают токсины из гнойного очага, эндотоксины и биологически активные вещества нарушают микроциркуляцию, грубые нарушения метаболизма приводят к функциональной несостоятельности печени, почек и в последующем — к СПОН.

Гнойный медиастинит в фазе генерализации – декомпенсированный метаболический ацидоз и подавление всех звеньев иммунитета. Нарушения центральной гемодинамики сопровождаются респираторным дистресс-синдромом и прогрессированием дыхательной недостаточности.

Через 3-4 сут гнойный процесс распространяется на плевральные и полость перикарда, интоксикация достигает крайней степени. Регистрируют признаки тяжелого хирургического сепсиса. Если больные переживают фазу генерализации (в результате дренирования гнойного очага и антибактериальной терапии), через 7-8 сут на первый план выступают проявления вторичных очагов инфекции: эмпиемы плевры, гнойного перикардита, абсцессов легкого, септикопиемии. Характерно возникновение пищеводно-трахеальных -бронхиальных, медиастинально-плевральных и медиастинально- плевро-бронхиальных свищей. Гнойное расплавление диафрагмы –> поддиафрагмальные абсцессы и перитонит. Постоянная гипертермия, интенсивный распад белков, жиров и углеводов на фоне энергетических потерь –> СПОН.

Клиника

В случаях распространения гнойного процесса из очага, расположенного вне средостения, клинические признаки первичного гнойного очага маскируют проявления медиастинита.

Клинические признаки самого медиастинита различны при поражении заднего и переднего средостения.

• Более яркая клиническая картина характерна для переднего медиастинита: болезненность при перкуссии грудины, пастозность и гиперемия мягких тканей в области яремной вырезки и грудины, гнойное отделяемое из раны после стернотомии.

• Для заднего медиастинита характерны болевые ощущения по ходу позвоночника, усиливающиеся при выпрямлении головы, склоненной к груди, эмфизема мягких тканей шеи.

Все клинические признаки переднего и заднего медиастинита проявляются в поздней стадии гнойного процесса, что не могут быть основой ранней диагностики.

Неспецифические признаки тяжелой гнойной интоксикации – тахикардия, гипертермия, одышка, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появляются раньше, чем локальные симптомы – анатомические особенности средостения

ДИАГНОСТИКА

обзорном полипозиционном рентгенологическом исследовании, компьютерной томографии, а для переднего медиастинита, кроме того, УЗИ.

• Обзорное полипозиционное рентгенологическое исследование грудной полости

• расширение и уплотнение тени средостения

• полость с горизонтальным уровнем жидкости – абсцесс средостения

• множественные мелкие газовые просветления на фоне уплотненной и расширенной тени средостения – флегмона средостения

• при разрывах пищевода дополнительную информацию получают при контрастном исследовании пищевода с взвесью бария

• КТ – лучший метод!

• расширение средостения

• неоднородность структуры клетчатки средостения за счет участков неправильный формы с нечеткими контурами мягкотканной или жидкостной плотности, с газовыми включениями

• позволяет различить стадии инфильтрата (диффузного, отграниченного) и гнойного расплавления — флегмону, абсцесс

• характер изменений в клетчаточных пространствах средостения, изменения органов средостения, плевральных полостей, легких, мягких тканей грудной стенки и костного каркаса.

• В некоторых случаях информативно УЗИ переднего средостения

Хирургическая тактика – начинать лечение как можно раньше, даже при сомнениях в предположительном диагнозе!

Необходимо поддерживать нормальное дыхание, применять массивную антибиотикотерапию, показано раннее хирургическое вмешательство. При отеке гортани и голосовых связок проходимость дыхательных путей обеспечивают интубацией трахеи или трахеотомией.

Наиболее важным компонентом лечения является хирургическое вмешательство. Выбирают наиболее подходящий доступ, производят радикальное иссечение измененных тканей с последующим открытым или закрытым дренированием, с промыванием раны растворами антибиотиков или антисептиков. Наряду с хирургическим вмешательством применяют весь арсенал средств интенсивной терапии – массивная антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и инфузионная терапии.