99. Средостение: определение понятия, топография, хирургические доступы к различ­ным отделам средостения.

Средостение — комплекс органов и нервно-сосудистых образований,

заключенных между правой и левой медиастинальными плеврами и окруженных значительным количеством жировой клетчатки. Средостение ограничено :

– спереди: грудиной, частично реберными хрящами и позадигрудинной фасцией

– сзади: передней поверхностью грудного отдела позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией

– с боков: средостенной плеврой

– снизу: диафрагмой

– сверху: условной горизонтальной плоскостью, проходящей через верхний край рукоятки грудины

Средостение подразделяют на верхнее и нижнее. Верхнее средостение от нижнего отграничено условной горизонтальной плоскостью, проведённой через угол грудины и межпозвоночный диск между Th4-Th5.

В переднем отделе верхнего средостения располагаются проксимальные отделы трахеи, вилочковая железа, дуга аорты и отходящие от нее ветви, верхний отдел верхней полой вены и ее магистральные притоки.

В заднем отделе верхнего средостения располагается верхняя часть пищевода, симпатические стволы, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток.

Нижнее средостение передней и задней стенками перикарда в свою очередь делят на переднее, среднее и заднее. В переднем средостении между перикардом и грудиной находятся дистальная часть вилочковой железы, жировая клетчатка, лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутрилерикардиальные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, бифуркационные лимфатические узлы. В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположены пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасимпатические (блуждающие) нервы, лимфатические узлы.

Хирургические доступы

Существует три вида торакотомии: переднебоковая, заднебоковая и боковая.

• Переднебоковая торакотомия

Широкий доступ к корням легких. Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра, по парастернальной линии. Далее разрез проводят вниз до IV ребра и, окаймляя сосок, продолжают по IV межреберью до задней подмышечной линии. После этого в дорсальной части раны пересекают волокна передней зубчатой мышцы и частично широчайшей мышцы спины. Скальпелем рассекают межрёберные мышцы, внутригрудную фасцию и пристеночную плевру. Преимущества переднебоковой торакотомии - малая травматичность и удобное положение для выделения главного бронха.

• Заднебоковая торакотомия

Мобилизация нижнего отдела трахеи и ее бифуркации. Больного укладывают на живот. Разрез начинают на уровне остистого отростка Th 3-4 и продолжают по паравертебральной линии до угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по VI межреберью до передней подмышечной линии. После этого поднадкостнично производят резекцию VI ребра и пересечение у шейки V и VII ребер. Последовательно разрезают все ткани до рёбер. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Задний доступ травматичен.

• Боковая торакотомия

Положение больного на здоровом боку. Грудную полость вскрывают по VI межреберью от паравертебральной до средне-ключичной линии. Преимущества боковой торакотомии заключаются в возможности подойти к любому анатомическому образованию грудной полости и выполнить различные по объему операции. Недостатки - необходимость положения больного на здоровом боку способствует к за теканию бронхиального содержимого оперируемой стороны в бронхи здорового легкого.

• Продольная стернотомия

Операция выполняется в случае онкологических заболеваний органов переднего средостения. Положение больного на спине. Проводят срединный разрез мягких тканей по ходу грудины, начиная на 2-3 см выше ее рукоятки и продолжают на 3-4 см ниже мечевидного отростка. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота. Грудину

рассекают стернотомом по средней линии.

• При гнойных медиастинитах выполняется медиастинотомия:

• Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому (верхний отдел переднего средостения)

Поперечным разрезом над вырезкой грудины проводят послойное рассечение.

• Парастернальный медиастинотомия по Маделунгу (переднее средостение)

Парастернальным разрезом послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и большую грудную мышцу. Резецируют хрящи III-V ребер.

• Внеплевральная дорсальная медиастинотомия по Насилову (При локализации процесса в верхнем отделе заднего средостения применяют левосторонний доступ, в нижнем отделе – правосторонний)

По наружному краю длинных мышц спины справа проводят вертикальный разрез длиной 15-20 см. Мышцы отводят к позвоночнику, перевязывают межрёберные артерии и поднадкостнично резецируют 3-5 рёбер на протяжении 5-7 см. Тупо пальцем проникают в заднее средостение между мешком плевры, отслоенным кнаружи, и телом позвонка с внутренней стороны.

При поражении задних отделов верхнего средостения – доступ параллельно и кпереди левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При поражении нижних отделов заднего средостения – срединная лапаротомия в сочетании с диафрагмотомией.

При обширном поражении заднего средостения – торакотомия.