93. Рак поджелудочной железы. Теории этиопатогенеза, классификация, клиника, диагно­стика. Виды радикальных и паллиативных хирургических вмеша­тельств.

Классификация общая:

Эпителиальные опухоли.

• Доброкагественные:

¦ аденома;

¦ цистаденома.

• Злокагественные:

- аденокарцинома;

- плоскоклеточный рак;

- цистаденокарцинома;

- ацинарноклеточный рак;

- недифференцированный рак.

Опухоли островков поджелудочной железы.

Неэпителиальные опухоли.

Различные другие типы опухолей.

Неклассифицируемые опухоли.

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.

Метастатические опухоли.

Аномалии эпителия.

Опухолеподобные процессы.

• Кистозные образования:

- врождённая киста;

- ретенционная киста;

- псевдокиста;

- паразитарная киста.

Рак поджелудочной железы.

Основная морфологическая форма - аденокарцинома (95% случаев - развивается из протокового эпителия, 5% - из ацинарных клеток).

Локализация:70% - головка

24% - тело/хвост

6% - крючковидный отросток

Характеризуется ранним метастазированием и высокой устойчивостью к химиолучевой терапии.

Встречается чаще у мужчин, 60-70 лет.

Этиологические факторы:

- курение (нитрозаминсодержащие компоненты)

- промышленное химическое производство

- избыточное потребление животного белка и сахара

- хронический панкреатит

- длительно существующий сахарный диабет 1 типа

- наследственная теория:

• снижение генновсупрессии опухоли р16, р53

• мутация в 13-м кодоне K-ras онкогена

• экспрессия her2/new онкогена

Клетки, имеющие K-ras мутацию, находят в соке поджелудочной железы и в стуле.

Стадии рака поджелудочной железы по факторам Tumor, Nodulus, Metastasis

Стадия рака	Т	N	M
I	Т1-2	N0	М0
II	Т3	N0	М0
III	Т1-3	N1а, N0	М0
IVA	Т1-3, Т4	N1b, N0-1	М0
IVB	Т1- 4	N0-1	М1

• Тх — первичная опухоль недоступна оценке.

• То — нет признаков первичной опухоли.

• T1 — опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры которой не

превышают 2 см в наибольшем измерении.

• Т2 — опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры которой

превышают 2 см в наибольшем измерении.

• Т3 — распространение опухоли на двенадцатиперстную кишку, жёлчный

проток, парапанкреатические ткани (забрюшинную клетчатку, брыжейку тонкой

и поперечно-ободочной кишки, малый и большой сальник и брюшину).

• Т4 — распространение опухоли на желудок, селезёнку, толстую кишку,

крупные сосуды (воротную вену, чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию,

общую печёночную артерию, кроме селезёночных сосудов).

• Nx — регионарное метастазирование недоступно оценке.

• No — нет метастазирования в регионарные лимфатические узлы.

• N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы.

• N1a — единичный метастаз в один регионарный лимфатический узел.

• N1b — множественные метастазы в нескольких регионарных лимфатических

узлах.

• Мх — отдалённое метастазирование недоступно оценке.

• Мо — отдалённых метастазов нет.

М1— отдалённые метастазы есть.

Клиника:

Строго специфических симптомов рака поджелудочной железы не существует.

Наиболее полно клинические проявления рака поджелудочной железы описал

А.А. Шелагуров. Он выделил ряд характерных симптомов:

• неотчетливые боли в эпигастральной области, правом/левом подреберье; опоясывающие боли.

• прогрессирующее похудание вплоть до кахексии;

• диспептические явления (анорексия, тошнота, рвота, отрыжка);

• механическую желтуху;

• увеличенный безболезненный жёлчный пузырь (симптом Курвуазье);

• пальпируемое опухолевидное образование в проекции поджелудочной железы;

• асцит;

• множественные венозные тромбозы (симптом Труссо);

• признаки ЖКК;

• глюкозурия;

• различные функциональные нарушения поджелудочной железы (неустойчивый стул, нарушение углеводного обмена, экзокринной функции)

Диагностика:

Лабораторные исследования (как правило на поздних стадиях):

ОАК: анемия, увеличение СОЭ

БАК: гипо-, диспротеинемия, увеличение ЩФ, ГГТП

Онкомаркеры:

- канцероэмбриональный антиген— СЕА - антиген

- карбоангидратный антиген— СА-19-9-антиген

Инструментальные исследования:

- УЗИ (В-режим, D-режим, В-режим+контрастирование СО₂)

- Эндоскопическое УЗ-сканирование

- Чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ

- КТ, спиральный режим, с контрастированием

- МРТ

- Лапароскопия

Лечение:

Виды лечения:

1. Оперативное (радикальное/паллиативное)

2. Лучевая терапия

3. Химиотерапия

4. Комбинированное

5. Симптоматическое

Способ оперативного лечения выбирают на основании:

• морфологического типа опухоли,

• локализации опухоли,

• её резектабельности (стадии),

• переносимости операции (возраст больного и его соматический статус),

• осложнений,

Определение морфологического типа опухоли необходимо только больным с достоверными признаками нерезектабельности (вовлечением сосудов, метастатическим поражением регионарныхлимфоузлов или метастазами в печени). Гистологическая верификация опухоли позволит избрать химиолучевое лечение или стремиться к удалению основногоопухолевого очага даже при наличии метастазов.

Особого внимания заслуживают пациенты, у которых на основании признаковнерезектабельности опухоли проведена комплексная химиолучевая терапия,

позволившая понизить стадию процесса, а затем радикально оперировать.

Радикальная операция при раке поджелудочной железы возможна не более чем у 25% пациентов.

Основные противопоказания к резекции:

• Абсолютные:

1. Метастазы в печени и по брюшине

2. Метастазы в лимфатические узлы вне зоны резекции

3. Вовлечение венозного сосуда протяжённостью более 1,2 см,

4. деформация сосуда по типу «песочных часов», тотальное прорастание сосуда

5. Вовлечение в опухоль чревного ствола, верхней брыжеечной и печёночной артерий

6. Тяжёлые сопутствующие заболевания

• Относительные:

1. Вовлечение в опухоль двенадцатиперстной кишки, желудка, толстой кишки

2. Метастазы в лимфатические узлыв зоне резекции

3. Тесный контакт со стенкой верхней брыжеечной или воротной вены или минимальное их вовлечение

4. Вовлечение в опухоль желудочно-двенадцатиперстной артерии

5. Пожилой возраст пациента

• Возможный неблагоприятный исход при:

1. ДНК-анеуплодные опухоли

2. Высокий уровень СА 19-9 (> 1000 ЕД/мл)

3. Размер опухоли >4 см

4. Положительная перитонеальная цитология

5. Чрезмерное выделение опухолью некоторых факторов роста и увеличение их рецепторов

Независимо от выявленной до операции стадии рака поджелудочной железы (даже при сомнительной резектабельности опухоли) большинство больных с локализацией поражения в головке органа нуждаются в паллиативной хирургической помощи в связи с механической желтухой или дуоденальной непроходимостью.

Оперативное лечение рака поджелудочной железы включает:

1. панкреатодуоденальную резекцию,

2. резекцию дистальных отделов железы

3. тотальную панкреатодуоденэктомию

Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла):

Эта операция предполагает: удаление головки поджелудочной железы с крючковидным отростком, частью желудка, дистальным отделом общего жёлчного протока и ДПК.

Оперативный доступ: срединная и поперечная лапаротомия.

Виды:

- Стандартная проксимальная резекция:

• пересечение железы в области шейки приблизительно в 1 см от опухоли,

• холецистэктомия и пересечение общего жёлчного протока выше впадения пузырного,

• пересечение желудка на границе его дистальных двух третей (или двенадцатиперстной кишки ниже привратника на 1,5-2 см).

*Дистальная граница резекции — первая петля тощей кишки.При этом каудальный конец пересечённой кишки возможно подвести к культе поджелудочной железы без натяжения.

В удаляемый комплекс включают следующие лимфатические узлы: правой стороны гепатодуоденальной связки — верхние и нижние узлы общего жёлчного протока и узлы вокруг пузырного; задние панкреатодуоденальные и правой стороны верхней брыжеечной артерии (от её устья у аорты до нижней панкреатикодуоденальной артерии), а также передние панкреатикодуоденальные. Дополнительно иссекают лимфоузлы передневерхней области общей печёночной артерии.

- Радикальная панкреатодуоденальная резекция

объём стандартноговмешательства дополняют:

• пересечением поджелудочной железы левее верхней брыжеечной вены,

• полным иссечением фасции Герота вокруг головки железы

• более широкой регионарной лимфаденэктомией.

Она предполагает полную скелетизацию общей и собственной печёночной артерии, верхней брыжеечной артерии,промежутка между аортой и нижней панкреатикодуоденальной артерией, а такжечревного ствола, что дополняют лимфаденэктомией из аортокавальногопромежутка.

В блоке резецируют: лимфатические узлы общей и собственно печёночной артерии; узлы чревного ствола, левой и правой сторон гепатодуоденальной связки; лимфатические узлы верхней брыжеечной артерии между аортой и нижней панкреатикодуоденальной артерией; узлы переднебоковой поверхности аорты и нижней полой вены вместе с фасцией Герота между чревным стволом и нижней брыжеечной артерией.

- Расширенная радикальная панкреатодуоденальная резекцияс регионарнойлимфаденэктомией отличается от предыдущей модификации:

• полнымудалением клетчатки и лимфоузлов по передней поверхности аорты от диафрагмыдо бифуркации с диссекцией вокруг чревного ствола и общей печёночной артерии

После ревизии брюшной полости иопределения возможности панкреатодуоденальной резекции операция должнапротекать по определённому стандарту и иметь следующие достаточночёткие этапы:

1. Рассечение желудочно-ободочной связки, широкая мобилизация ДПКпо Кохеру и определение взаимосвязи опухоли с брыжеечными сосудами, воротной веной и печёночной артерией.

2. Выделение верхней брыжеечной и воротной вен.

3. Пересечение желудка на уровне дистальной трети (при сохранении привратника ниже желудка на 1,5-2 см пересекают двенадцатиперстную кишку).

4. Удаление жёлчного пузыря и пересечение общего печёночного протока.

5. Пересечение тощей кишки и перемещение её с двенадцатиперстной кишкойиз-под брыжеечных сосудов вправо.

6. Пересечение поджелудочной железы, отделение крючковидного отростка отверхней брыжеечной и начального отрезка воротной вены.

7. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта с включениемв него жёлчного протока и протока поджелудочной железы.

Широко используют восстановительный этап в стандартнойпоследовательности: панкреато(билио)дигестивный и затем гастро(дуодено)энтероанастомоз на одной петле тонкой кишки, расположенной впередиободочно.

Декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта и ранняягипералиментация — важнейшие условия профилактики послеоперационныхосложнений или успешного их устранения. Для реализации используют назогастральный и назоэнтеральный зонд, подвесную микрогастро- илиеюностому.

Дистальная резекция поджелудочной железы

Эту операцию проводят по поводу рака хвоста или тела поджелудочной железы.

Её подразделяют на стандартную и радикальную.

К стандартной относится резекция дистальных отделов поджелудочной железы, дополненная спленэктомией - железу пересекают справа от верхней брыжеечной или воротной вены с пересечением селезёночной артерии у её устья, пересечением нижней брыжеечной и селезёночной вен непосредственно у конфлюенса воротной вены. Эту операцию дополняют удалением лимфатических узлов следующих групп: вокруг чревного ствола, в воротах селезёнки, вдоль селезёночной артерии и по нижнему краю тела и хвоста железы.

Радикальной считают резекцию дистальных отделов поджелудочной железы со спленэктомией, которая подразумевает иссечение в блоке следующих групплимфоузлов: вдоль общей печёночной артерии, верхней брыжеечной артерии и верхней брыжеечной вены, от верхнего края чревного ствола до нижнего края левой почечной вены, от нижнего края левой почечной вены до верхнего края устья нижней брыжеечной артерии.

Тотальная панкреатодуоденэктомия

Предусматривает удаление части желудка и общего жёлчного протока, всей поджелудочной железы с селезёнкой, двенадцатиперстной кишкой и окружающей клетчаткой с лимфатическими узлами.

Техника этой операции в основном повторяет этапы стандартной панкреатодуоденальной резекции, с одной стороны, а с другой — и дистальной панкреатэктомии. В целом она менее сложна, чем панкреатодуоденальнаярезекция, хотя бы потому, что не требует наложения панкреатодигестивногоанастомоза.

Паллиативная хирургия и симптоматическое лечение

Основные показания для паллиативных хирургических вмешательств преимущественно при локализации опухоли в головке железы — механическая желтуха и стеноз ДПК.

В этих ситуациях при невозможности ретроградного эндоскопического стентирования терминального отдела общего жёлчного протока производят гепатикоэнтеростомию на выключенной по Ру петле тощей кишки.В редких случаях при высоком слиянии пузырного и общего печёночного протоков возможна холецистоэнтеростомия.

В большинстве случаев операцию внутреннего билиарного шунтирования необходимо дополнять гастроэнтеростомией.

Наиболее тягостное проявление финального этапа заболевания — изнуряющий болевой синдром.В этих случаях высокий обезболивающий эффект удаётся достигнуть при

катетеризации и введении анестетиков в эпидуральное пространство.

Среди миниинвазивных хирургических методов получила широкое распространение видео-торакоскопическая одно- илидвусторонняя симпатспланхникэктомия.

В отдельных случаях — при выраженной эктазии главного протока поджелудочной железы, которая связана с его опухолевой обтурацией в проксимальном отделе, — для снижения болевого синдрома используют декомпрессионную панкреатикоеюностомию.