92. Хронический панкреатит. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагно­стика, пока­зания к хирургическому лечению и его виды.

Хронический панкреатит— полиэтиологическое, медленно прогрессирующее неспецифическое воспаление поджелудочной железы с развитием глубокихдегенеративных изменений, а также функциональных расстройств,которые сопровождаются многочисленными локальными и системными осложнениями и нарастанием клинических проявлений.

Болеют преимущественно мужчины.

Этиология:

1. Хроническое злоупотребление алкоголем

2. Заболевания желчного пузыря (основное - ЖКБ), ДПК (патологические изменения большого сосочка ДПК, язвенная болезнь), желудка (пенетрирующая язва)

3. Аномалии развития поджелудочной железы

4. Метаболические факторы (гипер- и дислипидемия, гиперпаратиреоз)

5. Инфекционные факторы (вирусные, паразитарные заболевания)

6. Аутоиммунные заболевания, наследственный фактор.

7. Исход острого лекарственного панкреатита (диуретики, противовирусные при ВИЧ, некоторые антибиотики (эритромицин, ампициллин), препараты для лечения психических расстройств (вальпроевая кислота, рисперидон) и др.

Патогенез:

• очаговые деструктивные изменения + внутрипротоковая гипертензия + интрапанкреатическая активация проферментов

• воспалительная инфильтрация паренхимы

• прогрессирующий фиброз паренхимы

• экзокринная и эндокринная панкреатическая недостаточность

Классификация:

Этиологические особенности:

• Первичный (автономный или самостоятельный).

• Вторичный вследствие:

¦ ЖКБ;

¦ язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;

¦ заболеваний сосудистой системы;

¦ заболеваний эндокринной системы и др.

+ По этиологии:

- билиарнозависимый

- алкогольный

- дисметаболический

- инфекционный

- лекарственный

- идиопатический

Характер преимущественных морфологических изменений:

• Паренхиматозный (основные изменения - ацинусы и междольковая соединительная ткань)

• Протоковый (ретенционный) (основные изменения - главный проток)

*папиллодуоденопанкреатит - равномерное расширение главного протока на всем его протяжении

• Псевдотуморозный (преимущественное поражение головки)

Осложнения:

• Механическая желтуха.

• Дуоденальная непроходимость.

• Псевдокисты поджелудочной железы:

¦ одиночные;

¦ множественные;

¦ асептические;

¦инфицированные;

¦ с перфорацией в грудную или брюшную полость

• Внутренние свищи:

¦панкреатоабдоминальный (сопровождается асцитом);

¦панкреатоплевральный (сопровождается плевритом).

• Наружные свищи (после перенесённых оперативных вмешательств).

• Регионарная портальная гипертензия (стеноз воротной вены и её притоков).

• Сахарный диабет,

• Ложные аневризмы ветвей гревного артериального ствола.

Клиника:

• Болевой синдром:

локализация: в эпигастральнойобласти, нередко имеет опоясывающий характер

иррадиация: в спину, в левое или правое подреберье

провокация: приём пищи, особенно алкоголя, но боли могут возникатьи спонтанно, преимущественно в ночное время.

изчезновение приступов: голод, самостоятельно или при приеме спазмолитиков

• Диспепсический синдром:тошнота, рвота (не приносящая облегчения), потеря аппетита, метеоризм

• Синдромы мальабсорбции и мальдигестии:

• снижение массы тела (экзокринная и эндокринная недостаточность, "страх пищи")

• изменения характера стула: неустойчивый стул, склонностью кзапору или поносу с элементами непереваренной пищи (стеаторея, креаторея, амилорея). Часто жирный или светлый (серый) стул со зловонным запахом.

• Синдром эндокринной недостаточности-симптомы сахарного диабета.

Осмотр: признаки физического истощения, бледность/иктеричность кожи и слизистых, снижение тургора, уменьшение мышечной массы, сухость кожи, у больных с развившейся портальнойгипертензией - выраженная подкожная сеть венозных коллатералей.

Пальпация: нелокализованная болезненность вэпигастральной области. Нередко удаётся пальпировать болезненное уплотнениепо ходу поджелудочной железы или плотное образование в области её головки, увеличенный безболезненный желчный пузырь.

Пальпаторные симптомы:

Болезненность при пальпации точки Дежардена (на 4-6 сантиметров от пупка по линии, соединяющей правую подмышечную впади­ну с пупком, головка), зоны Шоффара (на 5-6 сантиметров выше пупка с правой стороны между биссектрисой пупочного угла и срединной линией тела, головка), зоне Губергрица-Скульского (симметрично зоне Шоффара, слева, хвост).

Симптом Мейо-Робсона - резкая болезненность при пальпации левого рёберно-позвоночного угла.

Симптом Грота - атрофия жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.

Диагностика:

Лабораторный исследования, важно:

- ОАК (лейкоцитоз со сдвигом влево, увел СОЭ), БАК (особенно общий белок, альбумин, амилаза, липаза, билирубин,ЩФ, холестерин, глюкоза) + ОАМ (изменения при холестазе)

- Определение амилазы в плевральном/перитонеальном выпоте

- Копрограмма (стеаторея, амилорея, креаторея) + РАВА-тест, исследование панкреатической эластазы-1

Инструментальные исследования:

- УЗИ (В-режим, D-режим, эндосонография)

- КТ с контрастированием, МРТ

- ЭРХПГ

- чрескожная тонкоигольная биопсия при диф.диагностике кисты/опухоли

- лапароцентез, торакоцентез при выпоте

NB! Нормальный размер главного протока поджелудочной железы (ГППЖ) < 2мм.

Дифференциальная диагностика: язвенная болезнь, гастродуоденит, хронический гепатит, ЖКБ, заболевания ДПК, опухоль поджелудочной железы, стеноз чревного ствола.

Лечение:

Консервативная терапия:

• диета (голод, затем химически и термически щадящая пища)

• спазмолитики (мебеверин, платифиллин) и анальгетики (трамадол)

• блокады вегетативной иннервации местными анестетиками:

чревного сплетения, паранефральные, вагосимпатические

• наркотические обезболивающие в ряде случаев

NB! Морфин противопоказан.

• ферментные заместительные препараты (панкреатин, фестал, мезим)

• ингибиторысекреторной активности поджелудочной железы (сандостатин)

• ингибиторы протоновой помпы (омепразол, рабепразол), антациды

Хирургическое лечение:

Показания к хирургическому лечению:

1. Упорный, не поддающийся консервативному лечению болевой синдром, вплоть до использования наркотических анальгетиков

2. Механическая желтуха

3. Стеноз двенадцатиперстной кишки

4. Псевдокисты больше 5-6 см;

5. Одиночные или множественные абсцессы поджелудочной железы;

6. Регионарная портальная гипертензия с рецидивирующими желудочными кровотечениями;

7. Внутренние и наружные свищи поджелудочной железы;

8. Расширение и калькулёз главного протока поджелудочной железы;

9. Невозможность исключить опухолевый процесс.

Виды оперативных вмешательств: органосберегающие (внутреннее дренирование ГППЖ, псевдокист и свищей), экономные резекции, большие резекции.

Продольная панкреатикоеюностомия — операция Puestow в модификации Partington-Rochelle с выключенной по методу Ру петлёй тощейкишки.

Основные этапы операции:

• лапаротомия,

• рассечение желудочно-ободочной связки,

• широкое обнажение передней поверхности поджелудочной железы,

• пункция,

• продольное (до 10-12 см) рассечение главного её протока (желательно после проведения панкреатикографии)

• пересечение начального отдела тощей кишки, проведение ее дистального конеца в полость сальниковой сумки через окно в мезоколон,

• продольное рассечениет тощей кишки в соответствии с длиной раскрытого протока поджелудочной железы

• сшивание их одним рядом отдельных узловых швов

• формирование межкишечного анастомоза дистальнеепанкреатикоеюностомии на 50-60 см

Операция не останавливает процесс фиброзной дегенерации поджелудочнойжелезы, а в отдалённые сроки приводит к прогрессирующему снижению экзо- и эндокринной функций поджелудочной железы.

Панкреатодуоденальная резекция или резекция головки:

Показания:

- увеличение головки железы более 4 см;

- интрапаренхиматозныепсевдокисты в головке размером более 1 см;

- признаки холестаза (повышение уровня щелочной фосфатазы, у-глютамилтранспептидазы и билирубина);

- стеноз общего жёлчного протока по данным ЭРХПГ и магнитно-резонанснойхолангиопанкреатографии;

- стриктуры и дилатация главного протока поджелудочной железы по даннымЭРХПГ и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии;

- стеноз двенадцатиперстной кишки;

- стенозы воротной вены и её притоков.

Изолированная субтотальная резекция головки железы с сохранением ДПК (операция Н. Beger):

• полное пересечение поджелудочной железы по левому краю верхней брыжеечной вены,

• удалениеткани головки с сохранением узкой полоски с панкреатодуоденальными сосудамии интрапанкреатической частью общего жёлчного протока по медиальной

• поверхности двенадцатиперстной кишки.

В зависимости от диаметра главного протокакульти железы и состояния дистальной части общего жёлчного протока завершение операции может быть различным:

при расширенном протоке железы - протяжённое рассечениеГППЖ и формированиетерминолатеро-латерального панкреатоеюноанастомоза; если ГППЖ не расширен - формирование термино-терминального панкреатоеюноанастомоза.

*Билиарную гипертензию вследствиерубцового стеноза выходного отдела общего жёлчного протока устраняютпутём наложения холедохоеюноанастомоза или гепатикоеюноанастомоза на петле тощей кишки дистальнеепанкреатоеюноанастомоза.

Частичная резекция головки (операция Ch. Frey )- в случае, когда изменения преобладают в вентральной части железы:

иссекают только вентральнуючасть в виде «скорлупы ореха» с дополнительным продольным рассечением протока и с панкреатикоеюностомией.

Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла):

Показана при псевдотуморозном панкреатите и в случаях, когда невозможно исключить опухолевый процесс или выполнить резекцию головки поджелудочной железы. Описание см. в следующем вопросе.