90. Кисты поджелудочной железы. Этиопатогенез, классификация, диагностика, кли­ника, лечение.

Кисты поджелудочной железы - скопления жидкости, окружённые капсулой, которые могут быть расположены как в самой железе, так и в прилежащих отделах забрюшинной

клетчатки.

Этиопатогенез:

• острый панкреатит (до 50%)

• хронический панкреатит (25%)

• травма поджелудочной железы (20%)

• "опухолевые" кисты (цистаденомы, цистаденокарциномы) (5%)

Патологоанатомическая картина:

Стенки псевдокисты представляют собой уплотненную брюшину, фиброзную ткань и в отличие от истинной кисты изнутри покрыты грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена жидкостью и иногда некротическими тканями. Характер жидкости бывает различным. Обычно это серозный или геморрагический экссудат.Псевдокиста может локализоваться в любом отделе железы и дости­гать больших размеров. Объем содержимого в ложной кисте нередко со­ставляет 1—2 л и более.

Истинные кисты обычно бывают небольших размеров (от нескольких миллиметров до 2—3 см в диаметре), имеют тонкие стенки, покрыты изнут­ри эпителием. Содержимое кисты прозрачное. Для цистаденом и цистаденокарцином характерными признаками является неровность внутренних контуров из-за внутриполостных разрастаний опухолевой ткани. Содержи­мое их вязкое, густое, при биохимическом исследовании выявляют положи­тельную реакцию на муцин.

Классификация:

Характер кист:

• истинные, имеют эпителиальную выстилку:

— врождённые (дермоидные, тератоидные кисты, фибозно-кистозная дегенерация)

— приобретённые:

1. ретенционные кисты, развивающиеся при стриктуре выводных прото­ков железы, стойкой закупорке их просвета конкрементами, рубцами;

2. дегенеративные, возникающие вследствие некроза ткани железы при деструктивном панкреатите, травме поджелудочной железы;

3. пролиферационные — полостные формы опухолей, к которым отно­сятся доброкачественные цистаденомы и злокачественные цистаденокарциномы.

• ложные (псевдокисты), имеют только фиброзную капсулу:

- воспалительные (на почве острого или хронического панкреатита);

- посттравматические;

- илиопатические.

Локализация:

• органные: в головке, теле или хвосте поджелудочной железы, обычно служат осложнением хронического панкреатита, имеют небольшие размеры, нередко сообщаются с панкреатическими протоками;

• внеорганные: возникают на почве перенесённого панкреонекроза или травмы поджелудочной железы, достигают значительных размеров.

Осложнения:

• нагноение;

• перфорация в брюшную (реже плевральную) полость;

• стеноз выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки;

• стеноз общего жёлчного протока;

• быстрый рост кисты с угрозой её разрыва;

• кровотечение в просвет кисты;

• сочетание нескольких осложнений.

Большинство кистозных поражений поджелудочнойжелезы составляют псевдокисты.Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпители­альной выстилки ее внутренней поверхности

Клиника:

Клинические проявления неосложнённых кист напрямую зависят от их размеров и локализации, а также от характера сопутствующих изменений поджелудочной железы.

• Экстрапанкреатические постнекротические кисты:

- чаще не сопровождаются выраженным болевым синдромом, либо боли имеют ноющий, распирающий характер с иррадиацией, зависящей от локализации кисты.

- постепенно возникает и усиливается чувство тяжести в эпигастральной области и/или левом, реже правом подреберье.

- нарушается аппетит, больные постепенно худеют.

- большие кисты нередко доступны пальпации (малоболезненны, неподвижны, плотноэластической консистенции, округлой или овоидной формы с гладкой поверхностью, расположены обычно в эпигастральной области или левом, реже правом подреберье)

*Развитие экскреторной недостаточности и сахарного диабета обычно связано с обширностью перенесённого панкреонекроза.

• Интрапанкреатические кисты:

- относительно небольших размеров,

- возникают на фоне хронического панкреатита, в связи с чем клиническая картина в основном определяется тяжестью течения воспалительного процесса в самой поджелудочной железе и степенью вовлечения смежных органов.

- при локализации кисты в головке железы у пациентов с малой массой тела возможно пальпаторное определение кисты

Клиника осложнений:

• Нагноение кисты - яркая клинической картиной гнойного процесса: общее недомогание, слабость,повышением температуры тела до гектических цифр; киста

увеличивается в размерах, становится болезненной на ощупь. В лабораторных показателях появляется лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы влево, анемия, носящая интоксикационный характер.

• Перфорация кисты в брюшную полость: внезапно возникают острые боли по всему животу, в течение короткого промежутка времени развивается распространённый перитонит. Киста (чаще всего экстрапанкреатическая), доступная пальпации до перфорации, после её наступления перестаёт определяться вследствие значительного уменьшения размеров.

• Перфорация в плевральную полость: острые боли в грудной клетке на стороне поражения, сопровождается одышкой, при физикальном обследовании обнаруживают симптомы гидроторакса.

• Стенозирование кистой выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки: тошнота, может присоединиться рвота после приёма пищи или натощак, постепенно нарастают водно-электролитные нарушения, приводящие к гемоконцентрации, метаболическому алкалозу, почечной недостаточности.

• Стеноз общего жёлчного протока: жёлчной гипертензией и механической желтухой. Выраженность её различна: от лёгкой иктеричности склер до тяжёлых нарушений функций печени, иногда приводящих к развитию энцефалопатии и гепаторенального синдрома.

• В случаях острой закупорки панкреатических протоков, дренирующих кисту, при сохранённой секреторной активности поджелудочной железы киста начинает быстро увеличиваться в размерах, что может привести к появлению выраженного болевого синдрома,купировать который часто не удаётся даже наркотическими анальгетиками. При пальпации можно определить увеличение кисты.

• Кровотечение в просвет кисты: появлением или внезапным резким усилением болей в животе и увеличением диаметра образования в брюшной полости. При истечении крови через фатеров сосочек или через спонтанное цистодигестивное соустье в желудок или двенадцатиперстную кишку возникает клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения, сопровождающегося рвотой «кофейной гущей» или кровью, меленой либо гематохезией и общими симптомами кровопотери. При возникновении спонтанного соустья кровоточащей кисты с ободочной кишкой пациент наряду с общими симптомами острой анемии будет жалобы на примесь крови в стуле (малиновое желе).

Диагностика:

Инструментальная диагностика:

• УЗИ

• КТ,МРТ

NB! - при кровотечении из кисты: ЭФГДС, колоноскопия, ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии

- при перфорации кисты: лапароскопия, торакоцентез + исследование экссудата на наличие панкреатических ферментов

NB! Высокий уровень амилазы в содержимом кисты свидетельствует о сообщении

её полости с одним из протоков поджелудочной железы. В подобных ситуациях

наружное дренирование кисты несёт в себе риск развития наружного свища.

ПРОТИВОПОКАЗАНА эндоскопическая ретроградная панкреатография! (риск инфицирования)

Хирургическая тактика, лечение:

• острые панкреатические псевдокисты, возникшие на фоне деструктивного панкреатита, в 30% случаев подвергаются спонтанному разрешению в течение 2—4 мес после стихания приступа.

• кистозные образования у больных с хроническим панкреатитом крайне редко склонны к обратному развитию, за исключением случаев спонтанного опорожнения кисты в протоковую систему железы или ЖКТ.

Показания к хирургическому лечению:

• диаметр кисты более 5-6 см

• осложнения кисты (перфорация, кровотечение)

• подозрение на опухолевый характер кисты

* Имеет значение "зрелость" кисты, т.е. сформированность ее стенок. Обычно для обеспечения безопасности операции внутреннего дренирования должно пройти не менее 6 мес после завершения лечения деструктивного панкреатита, к этому моменту стенка кисты становится достаточно плотной - минимальный риск несостоятельности швов в послеоперационный период.

Экстренная операция:

-при перфорации кисты в брюшную, реже плевральную полость

Объём операции:

наружное дренирование кисты

дренирование брюшной либо плевральной полости

*Недостаток наружного дренирования кисты - реальная возможность возникновения стойкого наружного панкреатического свища.

- кровотечение в просвет кисты, а затем в ЖКТ (через фатеров сосок или спонтанное цистодигестивное соустье) требует выполнения экстренной ангиографической эмболизации кровоточащего сосуда, при его невозможности или неэффективности

возникает абсолютная необходимость в безотлагательном оперативном вмешательстве. Объём операции может варьировать от прошивания сосуда на протяжении или из просвета кисты с её тугим тампонированием до резекции поражённого отдела поджелудочной железы с кистой.

Срочная операция (после кратковременной подготовки пациента):

- при нагноении кисты

Объём операции:

1) санация полости кисты

2) наружное дренирование (лучше двумя дренажами, для активного промывания полости в послеоперационном периоде)

или

* наружноечрескожное дренирование под контролем УЗИ/КТ (малоинвазивный метод, особенно следует отдавать предпочтение при тяжелом состоянии пациента)

NB! При отсутствии секвестров в полости кисты однократная или повторная тонкоигольная пункция с аспирацией содержимого при нормальном уровне амилазы в кисте позволяет в большинстве случаев успешно её излечить. Однако при нагноении острой псевдокисты следует прибегать к её чрескожному дренированию.

Плановая операция (отсутствие осложнений):

Объём операции:

внутреннее дренирование кисты - наложение цистодигестивного анастомоза, его варианты:

1. Цистогастроанастомоз - при крупных, не полностью сформированных постнекротических кистах поджелудочной железы с рыхлой стенкой, при этом непременное условие - тесное сращение передней стенки кисты с задней стенкой желудка (+ этой операции — простота её выполнения, - операции - постоянный

заброс желудочного содержимого в кисту может провоцировать нагноение её полости и кровотечение из пептических язв, часто образующихся по линии соустья)

2. Цистоеюноанастамоз (Цистоеюностомия на петле по Ру) - широко применяется

* если имеется панкреатическая гипертензия - цистоеюностомия на петле по Ру + продольный пакреатоеюноанастомоз = цистопанкреатоюеноанастомоз

* стеноз желчного протока - билмодигестивный анастомоз

* дуоденальный стеноз - гастроэнтероанастомоз

При изолированной неосложненной псевдокисте - эндоскопический цистогастростомия:

контролем эндоскопа через заднюю стенку желудка в полость кисты вводят катетер специальной формы, который обеспечивает декомпрессию кисты, препятствуя при этом рефлюксу в её полость желудочного содержимого. После облитерации кисты дренаж извлекают.

Резекция различных отделов железы с кистой показана при:

• единичной кисте дистальных отделов поджелудочной железы,

• множественных кистах проксимального или дистального отдела поджелудочной железы,

• подозрении на наличие кистозной опухоли поджелудочной железы.