89. Хирургическая тактика при остром панкреатите на современном этапе. Роль малоин­ва­зивных хирургических вмешательств в лечении панкреонекроза и его осложне­ний.

Хирургическая тактика:

Абсолютное показание к хирургическому вмешательству: инфицированные формы панкреонекроза (распространённый инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное образование, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста).

NB!При асептическом панкреонекрозе использование лапаротомных вмешательств НЕ показано в связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс и развития внутрибрюшных кровотечений, ятрогенных повреждений желудочно-кишечного тракта.

Асептические формы панкреонекроза — показание к использованиюв первую очередь малоинвазивных технологий хирургического лечения:

3. лапароскопической санации и дренирования брюшной полости при наличии ферментативного перитонита

4. чрескожной пункции (дренирования) при формировании в забрюшинном пространстве острых жидкостных образований.

Лапаротомная операция, выполняемая в асептическую фазу панкреатита, должна быть строго обоснованна.

Показания к ней:

4. сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;

5. распространённое поражение забрюшинного пространства;

6. невозможность достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Прямые хирургические вмешательства.

Доступы:

- двухподреберныйлапаротомный (распространенный и инфицированный - панкреонекроз); данный доступ обеспечивает большой объем оперативного вмешательства и меньший риск развития осложнений.

- срединная лапаротомия + люмботомия (право- или левосторонняя)

* Рациональный доступ в полость сальниковой сумки — широкое рассечение

желудочно-ободочной связки вплоть до уровня нижнего полюса селезёнки по большой кривизне желудка.

Виды хирургических вмешательств:

3. Резекционные (удаление части поджелудочной железы)

4. Органосохраняющие:

• абдоминизация поджелудочной железы

• секвестрэктомия

• некрэктомия

Резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе выполняют по строгим

показаниям: полный (на всю толщину органа) некроза в области хвоста и/или тела поджелудочной железы+ стабильное состояние больного абсолютно показана корпорокаудальная резекция поджелудочной железы единым блоком с селезёнкой (или с её сохранением).

Некрэктомию (удаление некротизированных тканей в пределах кровоснабжаемых зон, связанных с паренхимой органа) или секвестрэктомию (удаление свободно лежащих некротических тканей в пределах погибших тканей) выполняют путём осторожной и дозированной дигитоклазии для предотвращения аррозивных кровотечений из артерий и вен мезентериального бассейна, которые связаны с большой кровопотерей и высокой летальностью. В этой связи целесообразно использование вакуум-аспираторов.

После выполнения этапа некрэктомии или секвестрэктомии проводят лаваж всех зон забрюшинной локализации физиологическим раствором с добавлением 3% раствора водорода пероксида (следует избегать аппликации раствора на петли кишечника!). Брюшную полость промывают большим объёмом физиологического раствора.

Обязательный этап оперативных вмешательств при распространённом панкреонекрозе — абдоминизацияподжелудогной железы в её корпорокаудальномотделе,а также мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру и широкая мобилизация печёночной (при правостороннем типе) и селезёночной флексур (при левостороннем типе) ободочной кишки, что обеспечивает декомпрессию всех отделов поджелудочной железы и адекватное выполнение некрэктомии или секвестрэктомии при последующих этапных вмешательствах.

Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют последовательно, рассекая брюшину по нижнему и верхнему краю в области тела и хвоста органа. Затем тупым путём выделяют железу из забрюшинной парапанкреатической клетчатки, осуществляя тем самым перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость. Этот этап операции направлен на декомпрессию парапанкреатической клетчатки, адекватную эвакуацию панкреатогенного и/или инфицированного высокотоксичного выпота. При операции, проводимой на 2-3-й нед заболевания и позже, при чётком разграничении тканей и формировании полостей выполнение абдоминизации поджелудочной железы нецелесообразно.

Дренирование:

Методы дренирующих операций предполагают выбор определённых тактических режимов повторных некрэктомии или секвестрэктомии:

• этапных ревизий и санаций (некрэктомия или секвестрэктомия) забрюшинного пространства, проводимых в программируемом режиме (по программе);

• неотложных и вынужденных релапаротомий (по показаниям, по требованию) вследствие развивающихся осложнений в забрюшинном пространстве, зоне поджелудочной железы и органах брюшной полости.

1. Закрытый метод показаны при ограниченных (мелко- и крупноочаговых) формах стерильного и инфицированного панкреонекроза, сопровождающихся формированием в забрюшинном пространстве или брюшной полости объёмных жидкостных образований, не предполагающих крупномасштабной секвестрации. малоинвазивным технологиям «закрытого» дренирования. Предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки и/или брюшной полости многоканальными трубчатыми дренажами в условиях наглухо ушитой операционной раны. Обычно дренажи ставят в пояснично-боковых областях.

«Полуоткрытые» и особенно «открытые» методы дренирования забрюшинной

клетчатки абсолютно показаны при распространённом (стерильном или инфицированном) панкреонекрозе, некротической флегмоне парапанкреатической,

околоободочной, паранефральной и тазовой областей забрюшинной клетчатки.

2. Полуоткрытый метод -операционную рану ушивают наглухо, а комбинированную конструкцию «твёрдого» (трубчатого) и «мягкого» (Пенроза-Микулича) дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых областях или люмботомные раны.

3. Открытый метод - 2 варианта: панкреатооментобурсостомия и лапаростомия.

Малоинвазивные технологии (пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ):

Роль: возможность выполнения прицельных диагностических (пункционных и катетерных) вмешательств определяет универсальность ультразвукового метода в предоставлении широкой информации на всех этапах лечения больных панкреонекрозом. Использование чрескожных дренирующих операций позволило открыть новые возможности в лечении больных с ограниченными формами панкреонекроза.

Пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем решают задачи:

Диагностическая задача - получение материала для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет оптимально дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза. Лечебная задача - эвакуации содержимого патологического образования и его санации при выявлении признаков инфицирования.

Показания: наличие объёмных жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Противопоказания:

4. отсутствие жидкостного компонента очага деструкции;

5. наличие на трассе пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований;

6. выраженные нарушения свёртывающей системы крови.

Спектр проводимых оперативных вмешательств под контролем ультразвука включает однократную пункцию иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). При неэффективности пункционных вмешательств прибегают к традиционным дренирующим операциям.

NB!Чрескожные дренирующие вмешательства нельзя применять в качестве основного метода лечения тех форм панкреонекроза, когда предполагается длительная и обширная секвестрация.В подобных ситуациях для достижения лечебного эффекта следует склоняться в пользу лапаротомного вмешательства.