87. Острый панкреатит. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика.

Острый панкреатит — деструктивно-воспалительное поражение поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза и некроза с возможным эндогенным инфицированием и вовлечением в патологический процесс

тканей забрюшинного пространства, брюшной полости и системорганов внебрюшинной локализации.

Этиопатогенез:

Полиэтиологическое заболевание.

Среди причин развития панкреатита выделяют три тесно взаимосвязанные группы повреждающих факторов:

1) механические (нарушение эвакуации панкреатического секрета по протоковой системе поджелудочной железы);

2) нейрогуморальные (нарушение иннервации, метаболических функций поджелудочной железы и печени различной этиологии);

3) токсические (присутствие экзо- и эндогенных токсических метаболитов различной природы).

Причины:

1. Заболевания внепечёночных жёлчных путей (ЖКБ, холедохолитиаз, стриктура, спазм или воспаление большого сосочка ДПК, сдавление жёлчных протоков опухолью головки поджелудочной железы, склерозирующем холангите и ДЖВП) - основная причина.В этих условиях развивается билиарный панкреатит, ведущие факторы патогенеза: нарушение оттока панкреатического секрета, билиарно-панкреатический или дуоденально-панкреатический рефлюкс; внутрипротоковаягипертензия. Чаще у женщин старше 60 лет с ЖКБ с размерами конкрементов менее 5 мм.

2. Прием алкоголя и его суррогатов; основной механизм развития алкогольного панкреатита - нарушение дренажной функции панкреатических и жёлчных протоков, посколькустимулированная алкоголем секреция приводит к увеличению вязкости панкреатического секрета, а следовательноповышению внутрипротокового давления + прямое токсическое повреждение поджелудочной железы, изменение синтезапанкреатических ферментов и нарушение метаболической функции печени. Чаще у мужчин.

3. Тупая травма живота с повреждением поджелудочной железы

4. Хирургические и диагностические (эрхпг) вмешательства

5. Заболевания ДПК (язвенная болезнь с пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы, дуоденостаз, дуоденит, дивертикулит) - нарушение эвакуации из ДПК, повышение внутриполостного давления и дискинезия сфинктерного аппарата — пусковые факторы в развитии дуоденопанкреатического рефлюкса и внутрипротоковой гипертензии.

6. Нарушение системного метаболизма- гиперлипидемия, беременность, сахарный диабет, вирусный гепатит,СПИД, васкулиты, заболевания печени, паращитовидных желёз, различных видах шока, гипоперфузия и ишемия (эмболия/тромбоа верхней брыжеечной артерии).

7. Лекарственные препараты -омнопон, фуросемид, индометацин, ранитидин, салицилаты и антибактериальные средства (эритромицин,метронидазол, тетрациклин и др).

8. Наследственный фактор («семейный» панкреатит)

9. Другие факторы - микоплазменная инфекция, аскаридоз, отравление ФОСами и др.

Основа патогенеза острого панкреатита - процессы местного и системного воздействия панкреатических ферментов и цитокинов различной природы:

Первичные факторы агрессии: активированные ферменты поджелудочной железы.

Формирующиеся очаги некробиоза, некроза с перифокальной демаркационной зоной воспаления в поджелудочной железе и забрюшинной клетчаткепервично асептигеские.

Вторичные факторы агрессии: брадикинин, гистамин, серотонин (активация трипсином калликреин-кининовойсистемы ). Это сопровождается увеличением сосудистой проницаемости, нарушениями микроциркуляции, формированием отёка в зоне поджелудочной железы и забрюшинном пространстве, повышенной экссудацией в брюшную полость.

Третичные факторы агрессии:мононуклеары, нейтрофилы, макрофаги и различные цитокины. Местная и системная воспалительная реакция, нарушение микроциркуляции и гемодинамики, системные поражения.

Важное значение в патогенезе имеет токсемия бактериальной природы (эндогенная микрофлора ЖКТ).

В патогенезе выделяют две основные фазы.

Первая фаза (асептическая) - формирование системной реакции в течение первых суток от начала заболевания, когда воспаление, аутолиз, некробиоз и некроз поджелудочной

железы, забрюшинной клетчатки носит асептический характер.

Вторая фаза (септическая) - с инфицирование зон некроза различной локализации на

2-3-й неделе заболевания.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

По этиологии:

• Билиарный

• Алкогольный

• Травматический

• Послеоперационный

• Лекарственный

• Идиопатический и др.

Формы заболевания:

• Отёчный (интерстициальный) панкреатит.

• Стерильный панкреонекроз:

- жировой;

- геморрагический;

- смешанный.

• Инфицированный панкреонекроз.

Распространённость поражения:

• Ограниченный (головка, тело, хвост).

- мелкоочаговый,

- крупноочаговый.

• Локальный.

• Распространённый.

Осложнения:

• Местные в асептическую фазу:

- парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объёмные жидкостные образования забрюшинной локализации);

- асептическая некротическая флегмона забрюшинной клетчатки

- ферментативный перитонит;

- стерильная псевдокиста;

- аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечном тракте).

• Местные в септическую фазу:

- асептическая некротическая флегмона забрюшинной клетчатки

- панкреатогенный абсцесс (забрюшинный или абдоминальный);

- фибринозно-гнойный перитонит (местный или распространённый);

- инфицированная псевдокиста;

- внутренние и наружные свищи (панкреатические и в желудочно-кишечном тракте);

- аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечном тракте).

• Системные:

- панкреатогенный шок;

- септический шок;

- полиорганная недостаточность.

Клиника:

Основные симптомы острого панкреатита — боль, рвота и метеоризм (триада Мондора).Боль - появляется внезапно, чаще вечером или ночью вскоре послепогрешности в диете (употребление жареных или жирных блюд, алкоголя).Наиболее типичная её локализация — эпигастральная область. Эпицентрболи располагается по средней линии, но может смещаться вправо или влево отсрединной линии и даже распространяться по всему животу. Иррадиация вдоль рёберного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь иплечи. Часто они носят опоясывающий характер.

При преимущественном поражении головки поджелудочной железы локализация боли можетнапоминать острый деструктивный холецистит, при поражении её тела —заболевания желудка и тонкой кишки, а при поражении хвоста — заболевания селезёнки,

сердца и левой почки. В ряде ситуаций резкий болевой синдром сопровождается коллапсом и шоком.

Практически одновременно с болями появляется многократная, мучительная и не приносящая облегчения рвота. Провоцирует её приём пищи или воды.Несмотря на многократный характер рвоты, рвотные массы никогда не имеютзастойного (фекалоидного) характера.

Температура тела в начале заболевания чаще субфебрильная. Гектическаялихорадка указывает на развитие распространённых стерильных и разнообразныхинфицированных форм панкреатита.

Цианоз лица и конечностей:

• симптом Мондора - цианоз в виде фиолетовых пятен на лице

• симптом Грея-Тернера - цианотичные пятна на боковых стенках живота (околопупочные экхимозы)

• симптом Грюнвальда - цианоз околопупочной области

В поздние сроки заболевания цианоз лица может смениться яркой гиперемией — «калликреиновое лицо».

При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отделах, живот резко чувствителен даже при поверхностной пальпации. При глубокой пальпации боли

резко усиливаются, порой носят нестерпимый характер.

Пальпаторные симптомы:

Болезненность при пальпации точкиДежардена (на 4-6 сантиметров от пупка по линии, соединяющей правую подмышечную впади­ну с пупком, головка), зоны Шоффара (на 5-6 сантиметров выше пупка с правой стороны между биссектрисой пупочного угла и срединной линией тела, головка), зоне Губергрица-Скульского (симметрично зоне Шоффара, слева, хвост).

Симптом Мейо-Робсона - резкая болезненность при пальпации левого рёберно-позвоночного угла.

Симптом Керте - поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы. + Выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки.

Симптом Кача  — симптом панкреатита, при котором пальпация болезненна в проекции поперечных отростков правых Т_1Х-Т_Х1 и левых T_VIII-T_IX грудных позвонков.

Симптом Чухриенко – усиление боли в эпигастральной области при толкании передней брюшной стенки под пупком в сторону мечеподобного отростка грудины.

Симптом Воскресенского - отсутствие пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах поджелудочной железы и отёка забрюшинной клетчатки.

Может наблюдаться положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота при наличии выпота в брюшной полости. Аускультация живота выявляет ослабление или отсутствие кишечных шумов вследствие развития паралитической кишечной непроходимости и панкреатогенного перитонита.

Диагностика:

Лабораторные методы:

БАК:

• Повышение активности амилазы и липазы в плазме

• Повышение амилазы (диастазы) в моче

• Исследование активности амилазы в перитонеальноми плевральном экссудате.

• Гипергликемия

• Гипер- и дислипидемия

• Повышение белков острой фазы - С-реактивного белка, гаптоглобина, α₁-антитрипсина

* При биллиарном панкреатите - изменения печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП), гипербилирубинемия (прямая), холестаз.

В ОАК может обнаруживаться анемия и тромбоцитопения.

Инструментальные методы:

• Обзорная R-графия ОБП, ОГП

• УЗИ ОБП, поджелудочной железы

• КТ, МРТ

• Диагностическая лапароскопия

• РХПГ и эндоскопическая папиллотомия - спорно, чаще противопоказано.

88. Острый панкреатит. Дифференциальная диагностика, лечение.

Дифференциальную диагностику проводят в два этапа.

На первом этапе острый панкреатит приходится дифференцировать от других заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложного оперативного

вмешательства:

1) перфорации и пенетрацииязвы желудка или двенадцатиперстной кишки,

2)острой кишечной непроходимости,

3) острого аппендицита

4) деструктивного холецистита,

5) острой окклюзии артерий или вен мезентериального бассейна,

6) инфаркта миокарда.

Для перфорации язвы желудка или ДПК в отличие от панкреонекроза характерно внезапное появление «кинжальных» болей. При этом больные стараются лежать неподвижно, а при панкреатите — беспокойны. Для прободения рвота не характерна, в отличие от панкреатита. Диагностические сомнения удаётся разрешить при обнаружении свободного газа под куполом диафрагмы с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости. Следует отметить, что определение амилазы в крови или моче не имеет

существенного значения при прободной язве, когда амилаза в избыточном количестве с содержимым двенадцатиперстной кишки поступает в брюшную полость,а затем поступает в кровь. Окончательно установить диагноз можно при УЗИ илапароскопии.

Клиническую картину острого панкреатита может симулировать пенетрацияязвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях всегда следует придавать значение симптомам обострения язвенной болезни.

Острая кишечная непроходимость, так же как панкреонекроз, характеризуется острым началом, интенсивным болевым синдромом, многократной рвотой. Однако, в отличие от

панкреатита, при механической непроходимости кишечника боли носят схваткообразный характер, сопровождаются звонкой и резонирующей перистальтикой кишечника (панкреатит сопровождается угасанием перистальтики). Вместе с тем при кишечной непроходимости бывает амилазурия, поэтому этот лабораторный тест не имеет решающего значения. Постановка диагноза возможна при выполнении обзорной рентгенографии органов брюшной полости (множественные уровни жидкости в кишечнике при непроходимости). Для острого панкреатита характерны пневматизация толстой кишки и отсутствие чаш Клойбера.

Наиболее трудный момент дифференциальной диагностики острого

панкреатита с острым аппендицитом — начальные сроки заболевания, когда симптомы выражены ещё недостаточно либо червеобразный отросток расположен кзади (в поясничной области или около жёлчного пузыря). Ключевые моменты дифференциальной диагностики в этих ситуациях — лабораторная диагностика, УЗИ и лапароскопия.

Острый деструктивный холецистит вызывает серьёзные проблемы в дифференциальной диагностике с острым панкреатитом при развитии симптомов распространённого перитонита. В этой ситуации в пользу острого деструктивного холецистита свидетельствует преимущественная локализация болей в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо, болезненный и увеличенны жёлчный пузырь при пальпации, отсутствие указаний на опоясывающий характер болей. Необходимо помнить о том, что панкреонекрозу может сопутствовать развитие острого ферментативного холецистита. Диагностические проблемы разрешаются при исследовании активности ферментов, УЗИ и лапароскопии.

При ущемлении конкремента в дистальном отделе холедоха клинические проявления соответствуют картине острого холецистопанкреатита («крика папиллы»): больной мечется и стонет от боли, не находит себе места, боли возникают внезапно в верхних отделах живота, сильные, носят опоясывающий характер, сопровождаются многократной рвотой, ознобом, желтухой, холангитом и динамической кишечной непроходимостью. При этом определяют мышечное напряжение и симптом Щёткина-Блюмберга в верхних отделах живота. Оптимальный алгоритм дифференциальной диагностики: определение в крови концентрации билирубина и его фракций, активности амилазы, липазы, щелочной фосфатазы, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, УЗИ, экстренная эндоскопическая ретроградная холангиография, папиллотомия с экстракцией конкремента.

Острая окклюзия (тромбоз, эмболия) мезентериальных сосудов в отличие от острого панкреатита возникает чаще у больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, мерцательной аритмией. При этом боль в животе нарастает быстро, как при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Боль и напряжение мышц передней брюшной стенки могут быть разлитыми. Характерен лейкоцитоз B0-30х109/л). Иногда бывает стул спримесью крови. Амилазурия и увеличение активности ЛДГ имеют небольшое дифференциально диагностическое значение, поскольку активность этих ферментов повышается при некрозе кишки. Диагностические сомнения разрешаются при проведении лапароскопического или ангиографического исследования.

Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты в отличие от острого панкреатита характеризуется острым началом, сопровождающимся симптомами внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения и геморрагического шока, потерей сознания, головокружением, стойкой гипотонией, острой анемией. В брюшной полости пальпируют объёмное пульсирующее образование, над которым слышен систолический шум. Такие же шумы выслушивают на бедренных артериях. Диагностические сомнения разрешают при выполнении УЗИ аорты и ОБП, лапароскопии, аортографии.

Дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда и острым панкреатитом (панкреонекрозом) следует проводить на основании анализа ЭКГ, исследования биохимических маркёров острого повреждения миокарда (креатининфосфокиназа, тропониновый тест), активности амилазы в крови и моче, липазы. Следует помнить, что при тяжёлых формах панкреонекроза могут наблюдаться изменения на ЭКГ (депрессия сегмента Г во II и III отведениях, двухфазность волны Г в I и III отведениях), которые отражают функциональные изменения сердечной мышцы. Если диагностические сомнения не разрешаются, целесообразно прибегнуть к УЗИ и лапароскопии.

При тяжёлых формах пищевой токсикоинфекции, отравления суррогатами алкоголя наряду с симптомами острого гастроэнтероколита выражены явления интоксикации, пареза кишечника, гипотензия и энцефалопатия, клиническая картина позволяет заподозрить развитие панкреонекроза. В трудных случаях необходимо провести полноценную лабораторную диагностику, УЗИ, КТ и лапароскопию.

На втором диагностическом этапе следует дифференцировать распространённый панкреонекроз от ограниченного, а асептический некротический процесс от инфицированного. В дифференциальной диагностике распространённого и ограниченного панкреонекроза необходим комплексный подход с интегральной и ежедневной оценкой клинических и лабораторных данных, результатов ультразвукового,

лапароскопического исследований и КТ.

Лечение:

Консервативное лечение.

Базисная консервативная терапия острого панкреатита включает:

1. купирование болевого синдрома (ненаркотические анальгетики, спазмолитики)

2. подавление секреции поджелудочной железы, желудка и ДПК (диета - голод, ингибиторы протоновой помпы (омепразол), синтетический аналог соматостатина - октреотид)

3. ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств (инфузионная терапия в зависимости от электролитного состава, восполнение ОЦК)

4. устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях (спазмолитики);

5. улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств (декстраны, пентоксифиллин)

6. системная детоксикация (инфузионная терапия, экстракорпоральные методы)

7. профилактику и лечение септических осложнений (антибиотикотерапия, исключение: интерстициальная форма панкреатита - антибиотикотерапия НЕ показана)

8. поддержание оптимальной доставки кислорода в организме больного кардиотонизирующей и респираторной терапией;

9. парентеральное питание.

Хирургическое лечение.

Хирургическая тактика:

Абсолютное показание к хирургическому вмешательству: инфицированные формы панкреонекроза (распространённый инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное образование, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста).

NB!При асептическом панкреонекрозе использование лапаротомных вмешательств НЕ показано в связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс и развития внутрибрюшных кровотечений, ятрогенных повреждений желудочно-кишечного тракта.

Асептические формы панкреонекроза — показание к использованиюв первую очередь малоинвазивных технологий хирургического лечения:

1. лапароскопической санации и дренирования брюшной полости при наличии ферментативного перитонита

2. чрескожной пункции (дренирования) при формировании в забрюшинном пространстве острых жидкостных образований.

Лапаротомная операция, выполняемая в асептическую фазу панкреатита, должна быть строго обоснованна.

Показания к ней:

1. сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;

2. распространённое поражение забрюшинного пространства;

3. невозможность достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Малоинвазивные технологии (пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ):

Роль: возможность выполнения прицельных диагностических (пункционных и катетерных) вмешательств определяет универсальность ультразвукового метода в предоставлении широкой информации на всех этапах лечения больных панкреонекрозом. Использование чрескожных дренирующих операций позволило открыть новые возможности в лечении больных с ограниченными формами панкреонекроза.

Пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем решают задачи:

Диагностическая задача - получение материала для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет оптимально дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза. Лечебная задача - эвакуации содержимого патологического образования и его санации при выявлении признаков инфицирования.

Показания: наличие объёмных жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Противопоказания:

1. отсутствие жидкостного компонента очага деструкции;

2. наличие на трассе пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований;

3. выраженные нарушения свёртывающей системы крови.

Спектр проводимых оперативных вмешательств под контролем ультразвука включает однократную пункцию иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). При неэффективности пункционных вмешательств прибегают к традиционным дренирующим операциям.

NB!Чрескожные дренирующие вмешательства нельзя применять в качестве основного метода лечения тех форм панкреонекроза, когда предполагается длительная и обширная секвестрация.В подобных ситуациях для достижения лечебного эффекта следует склоняться впользу лапаротомного вмешательства.

Прямые хирургические вмешательства.

Доступы:

- двухподреберныйлапаротомный (распространенный и инфицированный - панкреонекроз); данный доступ обеспечивает большой объем оперативного вмешательства и меньший риск развития осложнений.

- срединная лапаротомия + люмботомия (право- или левосторонняя)

* Рациональный доступ в полость сальниковой сумки — широкое рассечение

желудочно-ободочной связки вплоть до уровня нижнего полюса селезёнки по большой кривизне желудка.

Виды хирургических вмешательств: