85. Постхолецистэктомический синдром. Определение понятия, классификация, диагно­стика, лечение.

Постхолецистэктомический синдром – специфический симптомокомплекс, обусловленный перенесенной холецистэктомией и связанными с этим изменениями функционирования желчевыделительной системы.

В зависимости от природы заболевания выделяют:

• истинный постхолецистэктомический синдром (еще его называют функциональным; он возникает как следствие отсутствия желчного пузыря и функций, им выполняемых);

• условный постхолецистэктомический синдром (второе название – органический; по сути, этот симптомокомплекс возникает из-за технических погрешностей во время операции или неполного комплекса диагностических мероприятий на этапе ее подготовки – наличия некоторых осложнений калькулезного холецистита, своевременно не диагностированных).

В зависимости от причины ПХЭС больной может предъявлять жалобы на:

• внезапные интенсивные боли в правом подреберье (желчная колика);

• боли по типу панкреатических – опоясывающие, иррадиирующие в спину;

• пожелтение кожи, склер и видимых слизистых оболочек, кожный зуд;

• чувство тяжести в правом подреберье и области желудка;

• тошноту, горечь во рту, рвоту с примесью желчи, отрыжку воздухом или горечью;

• склонность к запорам или диарее (это так называемая холагенная диарея, которая возникает после погрешностей в диете – употребления большого количества жирной, острой, жареной пищи или холодных напитков высокой степени газации);

• упорный метеоризм;

• нарушения психоэмоционального статуса (внутренний дискомфорт, напряжение, чувство тревоги);

• лихорадку, ознобы;

• выраженную потливость.

Среди лабораторных методов главную роль играет биохимический анализ крови с определением уровня билирубина общего, свободного и связанного, АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, ЛДГ, амилазы и других веществ.

Огромное значение в диагностике различных форм ПХЭС придается инструментальным диагностическим методикам, основными среди которых являются:

• холеграфия внутривенная и пероральная (введение в желчные пути контрастного вещества с последующим проведением рентгенографии или рентгеноскопии);

• трансабдоминальная ультрасонография (УЗИ);

• эндоскопическая ультрасонография;

• функциональные УЗ-пробы (с нитроглицерином или жировым пробным завтраком);

• эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) – исследование верхних отделов пищеварительного тракта при помощи эндоскопа;

• эндоскопическая холангиография и сфинктероманометрия;

• компьютерная гепатобилисцинтиграфия;

• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ);

• магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МР-ХПГ).

Назначение лекарственных препаратов требует дифференцированного подхода:

1. При спазме сфинктера Одди и повышенном его тонусе применяют миотропные спазмолитики (но-шпа, спазмомен, дуспаталин и прочие) и периферические М-холиноблокаторы (гастроцепин, бускопан), а после устранения гипертонуса – холекинетики или препараты, ускоряющие выведение желчи (сульфат магния, сорбит, ксилит).

2. При сниженном тонусе сфинктера Одди пациенту назначают прокинетики (домперидон, метоклопромид, ганатон, тегасерод).

3. Для устранения функциональных форм синдрома хронической дуоденальной непроходимости также применяют прокинетики (мотилиум, тегасерод и прочие), а в декомпенсированной стадии болезни к ним добавляют повторные промывания ДПК через зонд дезрастворами с извлечением содержимого кишки и введением в ее полость кишечных антисептиков (интетрикс, депендал-М и прочие) или антибиотиков группы фторхинолонов (спарфлоксацин, ципрофлоксацин и другие).

4. Если имеет место недостаточность выработки гормона холецистокинина, вводят близкое ему по составу вещество – церулетид.

5. При недостаточности соматостатина назначают октреотид – его синтетический аналог.

6. При симптоматике дисбиоза кишечника применяют пре- и пробиотики (бифиформ, сабсимплекс, дюфалак и другие).

7. Если диагностирован вторичный (билиарнозависимый) панкреатит, пациенту рекомендуют полиферментные препараты (панзинорм, креон, мезим-форте и прочие), анальгетики (парацетамол, кетанов), миотропные спазмолитики.

8. Если имеет место соматизированная депрессия или же признаки дистонии вегетативной нервной системы, эффективными будут «дневные» транквилизаторы и вегетативные регуляторы (грандаксин, коаксил, эглонил).

9. Дли предупреждения повторного камнеобразования рекомендованы препараты желчных кислот (урсофальк, урсосан).

При органических формах постхолецистомического синдрома консервативное лечение, как правило, неэффективно, а улучшить состояние больного можно лишь путем хирургического вмешательства.