83. Холедохолитиаз, острый холангит как осложнения желчнокаменной болезни. Кли­ника, диагностика, хирургическая тактика.

Холедохолитиаз

Холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем жёлчном протоке рассматривается обычно как осложнение ЖКБ, хотя изредка возможно первичное формирование камней в печёночных и жёлчных протоках. Это осложнение наблюдают в 30-35% случаев ЖКБ, при этом более чем в половине наблюдений встречаются «молчащие» камни общего печёночного или общего жёлчного протока, что обусловлено неполной обструкцией их просвета. После холецистэктомии или оперативных вмешательств на жёлчных протоках частота резидуального (забытого) холедохолитиаза может достигать 25%, рецидивного — 6%. Обструкция конкрементом общего жёлчного протока приводит к механической желтухе, холангиту и острому панкреатиту.

Клиническая картина. При холедохолитиазе появляются боли в верхних отделах живота, больше справа с иррадиацией в спину, тошнота, рвота, механическая желтуха, симптомы холангита или панкреатита, подробно описанные в соответствующих главах настоящего руководства. Лабораторных исследований, как правило, недостаточно для постановки диагноза. В период желтухи повышается уровень билирубина (за счёт прямой фракции), активность трансаминаз и щелочной фосфатазы в крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Отмечают отсутствие стеркобилина в кале. При остром панкреатите нарастает активность амилазы в крови и моче, для холангита характерны лейкоцитоз, нейтрофилёз. Инструментальная диагностика зависит от условий, в которой её проводят: до операции, интраоперационно или после операции.

Дооперационная диагностика:

-УЗИ (скрининг-метод) — чувствительность до 90%;

-эндоскопическое (через двенадцатиперстную кишку) УЗИ — эффективность

85-100%;

- МРТ - точность до 97%;

-ЭРХПГ — стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного эндоскописта эффективен в 90-95%. Метод сопряжён с возможным развитием осложнений: гиперамилаземии, холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Профилактически перед исследованием вводят антибиотики широкого спектра действия, препараты соматостатина.

Интраоперационная диагностика:

-холангиография;

-холедохоскопия через пузырный проток или холедохотомию.

Послеоперационная диагностика:

-фистулохолангиография (в том числе через Т-образный дренаж холедоха);

-холедохоскопия через дренаж;

-ЭРХПГ.

Как только при ЭРХПГ выявлен холедохолитиаз, манипуляция перестаёт быть диагностической и становится лечебной за счёт возможности выполнения ЭПСТ, литотрипсии и литоэкстракции. Мелкие камни могут быть удалены без повреждения большого дуоденального сосочка, но в большинстве случаев необходима ЭПСТ, перед тем как камни удалят или они спонтанно отойдут. Камни менее 1 см, как правило, отходят спонтанно в течение 48 ч. Если их размеры превышают 2 см, обычно требуется выполнение литотрипсии. При невозможности эндоскопической коррекции показано прямое оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение холедохолитиаза. При холедохолитиазе оптимально устранение его при эндоскопическом пособии (ЭРХПГ и ЭПСТ) с последующей холецистэктомией. Однако не всегда холедохолитиаз поддается эндоскопической коррекции. В таких случаях прибегают к прямому оперативному вмешательству на внепечёночных жёлчных протоках. Операция заключается в холедохотомии, извлечении камней из просвета общего жёлчного протока и завершается наружным (Т-образное дренирование общего жёлчного протока) или внутренним дренированием (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). В определённых ситуациях операцию можно завершить первичным швом общего жёлчного протока. Альтернатива — «открытые» лапароскопические операции из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент», которые позволяют выполнить весь объём диагностических и оперативных вмешательств по поводу холедохолитиаза. Однако основным методом при холедохолитиазе всё же остаётся традиционное вмешательство.

Холангит

Холангит — острое воспаление жёлчных протоков, как правило, на фоне холедохолитиаза . Вследствие холестаза создаются все условия для присоединения инфекции, которая по мере развития носит восходящий характер и приводит к бактериемии у 25-40% пациентов. Наиболее часто при этом заболевании встречаются Escherichia colu Klebsiella, Enterobacter, Streeptococcus. Инфицирование происходит гематогенным, лимфогенным путями и через кишечник.

Лечение:

- инфузионная терапия;

-лечение антибиотиками;

-ЭРХПГ, возможно, с устранением причины нарушения оттока жёлчи;

-жёлчная декомпрессия.

Неотложная малоинвазивная декомпрессия жёлчных протоков

Эндоскопические ретроградные вмешательства на большом дуоденальном сосочке и желчевыводящих путях считают самыми эффективными. Обнаруженные при эндоскопии изменения в сочетании с клинико- лабораторными данными служат достаточным обоснованием для ЭПСТ, экстракции камней и выполнения дополнительных вмешательств, направленных на промывание и декомпрессию протоков. В зависимости от особенностей анатомического строения сосочка ЭПСТ можно выполнять различными способами. Уже на этапе катетеризации сосочка в большинстве наблюдений отмечают обильное поступление жёлчи с примесью гноя, нередко с крошковидными массами и мелкими камнями. При выраженном воспалении из протоков может выделяться сливкообразный гной с фибрином. В таких случаях выполняют посев содержимого, ревизию протоков петлёй Дормиа, промывание их растворами антисептиков. В случаях неполной санации жёлчных протоков (множественные и/или крупные камни, недостаточная папиллосфинктеротомия, тяжёлое состояние больного) вмешательство заканчивают назобилиарным дренированием или билиодуоденальным стентированием для надёжной декомпрессии протоков и профилактики повторного вклинения камней. При необходимости выполняют механическую внутрипротоковую литотрипсию с помощью специальных инструментов — литотрипторов.

Для билиодуоденального протезирования используют рентгеноконтрастные пластиковые стенты с боковыми перфорационными отверстиями и крыльями-фиксаторами или тефлоновые протезы с зонтичными фиксаторами, препятствующие смещению стента.

Чрескожная чреспечёночная декомпрессия жёлчных протоков.

Её применяют при невозможности выполнения эндоскопических ретроградных методов, однако эффективность лечения гнойного холангита при этом ниже. Кроме того, эндоскопические ретроградные методы менее травматичны, поэтому внутреннее дренирование более предпочтительно по сравнению с наружным, особенно в группе наиболее тяжёлых больных.

• Неотложные хирургические вмешательства. В редких случаях, когда малоинвазивные методы применить не удаётся, острый гнойный холангит служит показанием к неотложному хирургическому вмешательству, направленному на санацию и декомпрессию жёлчных протоков. Метод выбора — холедохолитотомия с наружным дренированием протоков Т-образным дренажом. В связи с выраженными местными воспалительно-деструктивными изменениями билиодигестивные анастомозы не накладывают.