79. Малоинвазивные хирургические вмешательства при желчнокаменной болезни и ее осложнениях.

Основные положения хирургии малых доступов. Хирургия малых доступов (ХМД) —понятие более широкое, чем лапароскопическая хирургия, и подразумевает получение информации о месте приложения лечебного воздействия любым способом — рентгенологически, с помощью УЗИ или КТ, через минидоступ, видеоэндоскопически и т.д. В результате пациенту оказывается хирургическое пособие, вызывающее минимальные болевые ощущения, дающее возможность быстрого восстановления активности и трудоспособности, требующее кратковременного пребывания в стационаре. ХМД характеризуется широкими показаниями, мультидисциплинарным подходом, ведущей ролью специальных навыков и специфического оборудования. ХМД подходит не только для клинически простых ситуаций, но и для лечения тяжелых форм заболевания у лиц пожилого и старческого возрастов. К основным достоинствам малоинвазивных операций относятся:

• малая травматичность (отсутствие большого послеоперационного рубца);

• быстрая посленаркозная реабилитация больных;

• значительное снижение сроков пребывания в стационаре;

• меньшая потребность в наркотических анальгетиках (за счет снижения интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде);

• сокращение периода восстановления трудоспособности;

• хороший косметический эффект;

• снижение числа послеоперационных осложнений и летальности;

• меньшая иммуносупресия, особенно у иммунологически компроментированных пациентов;

• снижение риска послеоперационного спайкообразования.

В передовых клиниках до 95% операций по поводу ЖКБ и ее осложнений выполняются с помощью видео-лапароскопии или минилапаротомии. Видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛХЭ) чаще выполняется при неосложненных формах ЖКБ или в ранние сроки от развития осложнений (до 48 часов от развития острого холецистита). Более дорогостоящая и технически зависимая операция, выполняемая в условиях пневмоперитонеума (карбоксиперитонеума). При операции возможен осмотр всех органов брюшной полости. Принципиально показания к видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ) не должны отличаться от традиционной, ибо задача этих операций одна и та же — удаление желчного пузыря. Вместе с тем применение ВЛХЭ имеет ряд ограничений. Показания:

• хронический калькулезный холецистит;

• холестероз желчного пузыря, полипоз желчного пузыря;

• асимптоматический холецистолитиаз;

• острый холецистит (до 48 часов от начала заболевания);

• хронический бескаменный холецистит.

Противопоказания:

• выраженные сердечно-легочные нарушения;

• диффузный перитонит;

• воспалительные изменения передней брюшной стенки;

• поздние сроки беременности;

• ожирение 2—3 степени;

• острый холецистит после 48 часов от начала заболевания;

• выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря и гепато-дуоденальной связки;

• рак желчного пузыря;

• билиодигестивные и билиобилиарные свищи;

• некорригируемые нарушения свертываемости крови;

• механическая желтуха;

• перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости. Нежелательные реакции организма на пневмоперитонеум:

• тромботические осложнения — флеботромбозы в нижних конечностях с риском развития тромбоэмболии легочной аретерии, как следствие повышенного внутрибрюшного давления, положения больного с поднятым головным концом;

• ограничение экскурсии легких при пневмоперитонеуме;

• рефлекторное угнетение двигательной активности диафрагмы в послеоперационном периоде за счет ее перерастяжения;

• нарушение портального кровотока.

Перечисленные противопоказания в достаточной степени относительны: противопоказания к наложению пневмоперитонеума нивелируют выполнением ВЛХЭ при низком внутрибрюшном давлении или лифтинговыми безгазовыми технологиями; совершенствование техники оперирования позволяет на достаточном уровне безопасности оперировать при выраженных Рубцовых и воспалительных изменениях, синдроме Мирризи, билиодигестивных свищах. Все больше появляется сведений о возможностях видеолапароскопических операций на ОЖП. Таким образом, совершенствование хирургической техники и появление новых технологий и инструментов значительно сокращают список противопоказаний.

Минилапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии. В 1903 году российский хирург-гинеколог Д.О. Отт произвел осмотр органов брюшной полости через небольшой разрез заднего свода влагалища с помощью длинных крючков-зеркал и налобного рефлектора в качестве источника освещения. Уже к 1907 году им были выполнены некоторые операции на органах малого таза с помощью описанной методики. Именно этот принцип — малый разрез брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию — заложен в основу методики минилапротомии с элементами «открытой» лапароскопии по М.И. Прудкову. Основу комплекта инструментов «Мини-Ассистент» составляют кольцевидный ранорасширитель, набор крючков-зеркал и система освещения. Изменением угла наклона зеркала, фиксированного с помощью специального механизма, при разрезе 3—5 см можно получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках. Разрез брюшной стенки выполняют, отступя на 2 см вправо от срединной линии, от реберной дуги вертикально вниз длиной 3—5 см. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени. Основным этапом операции является установка крючков-зеркал и освещения. Большинство ошибок и неудовлетворительных референций о методе проистекают от невнимания к этому этапу операции. Если зеркала установлены неправильно, нет полной фиксации ранорасширителя и адекватного освещения — манипуляции затруднены и опасны, хирург начинает использовать дополнительные, не входящие в комплект инструменты, и все это в лучшем случае заканчивается переходом на традиционную лапаротомию. При правильной установке комплекта в подпеченочном пространстве «открывается» зона для осмотра и манипуляций, значительно превышающая по размеру величину разреза передней брюшной стенки. Выделение элементов треугольника Кало по технике выполнения отличается от традиционной только необходимостью дистанционного оперирования и невозможностью ввести руку в брюшную полость. Особенность инструментов заключается в смещении рабочей их части относительно рукоятки, чтобы рука хирурга не закрывала операционное поле. Основные правила выполнения открытой лапароскопической холецистэктомии (ОЛХЭ):

• при выделении элементов шейки желчного пузыря необходимо отчетливо видеть стенку ОЖП;

• выделяемые трубчатые структуры нельзя перевязывать и пересекать до их полной идентификации;

• если в течение 30 мин от начала выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата или Рубцовых сращений анатомические взаимоотношения остаются неясными, производится переход на традиционную холецистэктомию.

Показания к ОЛХЭ:

• хронический калькулезный холецистит, асимптоматический холелитиаз, полипоз желчного пузыря;

• острый калькулезный холецистит;

• холецистолитиаз + холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически;

• технические трудности при ВЛХЭ. Противопоказания к ОЛХЭ: • необходимость ревизии органов брюшной полости;

• диффузный перитонит;

• некорригируемые нарушения свертываемости крови;

• цирроз печени;

• рак желчного пузыря.

Преимущества ОЛХЭ из минидоступа:

• минимальная травма передней брюшной стенки;

• адекватный доступ к желчному пузырю и ОЖП;

• возможность выполнения вмешательств на оперированном животе;

• возможность выполнения операции во 2 и 3 триместрах беременности;

• отсутствие пневмоперитонеума;

• значительное снижение раневых осложнений;

• быстрая реабилитация в послеоперационном периоде;

• короткий период обучения в связи с технологией оперирования, близкой к традиционной; • сравнительно невысокая стоимость оборудования.

Минилапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии, выполняемая с помощью комплекта инструментов «Мини-ассистент», позволяет с высокой степенью надежности и безопасности выполнить холецистэктомию практически при всех формах калькулезного холецистита, осуществить интраоперационную ревизию внепеченочных желчных протоков, включая:

• осмотр и измерение наружного диаметра ОЖП;

• трансиллюминацию супрадуоденального отдела ОЖП;

• интраоперационное УЗИ;

• интраоперационную холедохоскопию через пузырный проток.

При наличии показаний возможна холедохотомия, удаление конкрементов и холедохоскопия, исследование терминального отдела ОЖП калиброванными бужами, ревизия протоков катетером с раздувной манжеткой. При сочетании холедохолитиаза и стриктуры терминального отдела ОЖП или БДС возможно проведение фибродуоденоскопии во время операции и выполнение эндоскопически контролируемой антеградной или ретроградной ПСТ, технически возможно наложение холедоходуодено- и холедохоэнтероанастамоза. Холедохотомия может быть завершена первичным швом протока, дренирование по Керру или Холстеду и т.д. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов ВЛХЭ и ОЛХЭ из минидоступа позволяют говорить о полной сопоставимости обоих методов операции как по уровню травматичности, так и по качеству жизни оперированных больных. Методы не только являются конкурирующим, но и в значительной степени дополняют друг друга; так ОЛХЭ может быть использована при возникновении трудностей при ВЛХЭ, и позволяет завершить операцию минимально инвазивным способом.