76. Желчнокаменная болезнь. Этиопатогенез, клиника, диагно­стика, лечение. Осложне­ния желчнокаменной болезни.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) — образование конкрементов в жёлчном пузыре (холецистолитиаз) и/или жёлчных протоках (холангиолитиаз, холедохолитиаз) вследствие обменных нарушений, сопровождающееся определёнными клиническими симптомами и серьёзными осложнениями.

Этиопатогенез

В патогенезе камнеобразования имеют значение 3 основных фактора — перенасыщение жёлчи холестерином, усиленная нуклеация и снижение сократительной способности жёлчного пузыря.

Перенасыщение жёлчи холестерином. При ЖКБ наблюдают изменение нормального содержания в жёлчи холестерина, лецитина, солей жёлчных кислот. Холестерин, практически нерастворимый в воде, находится в жёлчи в растворённом состоянии благодаря её мицеллярному строению и наличию жёлчных солей и лецитина. В мицеллярных структурах всегда имеется определённый предел растворимости холестерина. Состав жёлчи характеризует индекс литогенности, который определяется отношением количества холестерина находящегося в исследуемой крови, к его количеству, которое может быть растворено при данном соотношении жёлчных кислот, лецитина, холестерина. В норме индекс литогенности равен единице. Если он выше единицы, холестерин выпадает в осадок. Вследствие этой диспропорции у тучных людей происходит перенасыщение жёлчи холестерином. Гиперхолестеринемию также наблюдают у больных сахарным диабетом, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, гипотиреозом, подагрой,и др. Повышает вероятность возникновения холелитиаза приём оральных контрацептивов.

Усиление нуклеации. Первым этапом образования камней в перенасыщенной холестерином жёлчи становится нуклеация — конденсационный и агрегационный процесс, при котором в жёлчи образуются постепенно увеличивающиеся микроскопические кристаллы моногидрата холестерина. Один из наиболее значимых пронуклеарных факторов — муцингликопротеиновый гель, который, плотно прилегая к слизистой оболочке жёлчного пузыря, захватывает микрокристаллы холестерина и слипшиеся везикулы, представляющие собой суспензию жидких кристаллов, перенасыщенные холестерином. Со временем, при снижении сократительной способности жёлчного пузыря, из везикул образуются твёрдые кристаллы. Своеобразную цементирующую роль в этом процессе играют соли кальция.

Снижение сократительной способности жёлчного пузыря. При нормальной сократительной способности жёлчного пузыря небольшие кристаллы холестерина могут свободно поступать с током жёлчи в кишечник до того, как они трансформируются в конкременты. Нарушение сократительной способности жёлчного пузыря («отстойник жёлчи») предрасполагает к застою жёлчи и камнеобразованию.

Клиника

Различают несколько форм ЖКБ.

• Латентная форма (камненосительство). Значительное число носителей жёлчных камней не предъявляют никаких жалоб. До 60-80% пациентов с камнями в жёлчном пузыре и до 10-20% — в общем жёлчном протоке не имеют никаких связанных с этим расстройств. Камненосительство следует рассматривать как период течения ЖКБ, поскольку в срок от 10 до 15 лет после обнаружения «молчащих» жёлчных камней у 30-50% больных развиваются другие клинические формы ЖКБ и её осложнения.

• Диспептическая форма ЖКБ. Жалобы связаны с функциональными расстройствами деятельности пищеварительного тракта. Больные отмечают чувство тяжести в эпигастрии, метеоризм, неустойчивый стул, изжогу, горечь во рту. Обычно эти ощущения возникают периодически, но могут иметь и постоянный характер. Жалобы появляются чаще после обильной еды, употребления жирных, жареных, острых блюд, алкоголя. В чистом виде диспептическая форма встречается редко.

• Болевая форма ЖКБ. Наиболее частая клиническая форма симптомно-го холелитиаза 75% больных). Протекает в виде внезапно возникающих и обычно периодически повторяющихся болевых приступов печёночной (жёлчной) колики. Механизм печёночной колики сложен и до конца не изучен. Чаще всего приступ обусловлен нарушением оттока жёлчи из жёлчного пузыря или по общему жёлчному протоку (спазм сфинктера Одди, обструкция его камнем, комочком слизи). Клинические проявления печёночной колики. Приступ болей в правом подреберье могут спровоцировать погрешность в диете или физическая нагрузка. У многих пациентов боли возникают спонтанно даже во время сна. Приступ начинается внезапно, может длиться часами, редко более суток. Боли острые, приступообразные, нечётко локализованы в правом подреберье и эпигастрии (висцеральная боль). Иррадиация болей в спину или лопатку обусловлена раздражением окончаний ветвей спинномозговых нервов, принимающих участие в иннервации печёночно-двенадцатиперстной связки по ходу жёлчных протоков. Часто возникает тошнота и рвота с примесью жёлчи, приносящая временное облегчение. Отмеченные симптомы могут быть связаны с наличием холедохолитиаза, холангита, протоковой гипертензии — так называемая холедохиальная колика.

В 1875 г. СП. Боткиным описан холецисто-кардиалъный синдром, при котором боли, возникающие при печёночной колике, распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Пациенты с такими проявлениями могут долгое время лечиться у кардиолога или терапевта без эффекта. Обычно после проведения холецистэктомии жалобы исчезают. Пульс может быть учащён, АД существенно не меняется. Повышения температуры тела, озноба, лейкоцитоза не отмечают, так как нет воспалительного процесса (в отличие от приступа острого холецистита). Боль обычно нарастает в течение 15-60 мин, а затем остаётся почти неизменной в течение 1-6 ч. В дальнейшем боли постепенно стихают или внезапно прекращаются. Продолжительность приступа болей более 6 ч может свидетельствовать о возможном развитии острого холецистита. Между приступами колики больной чувствует себя вполне удовлетворительно, 30% больных не отмечают повторных приступов в течение длительного времени.

При повторении приступов острых болей в правом подреберье и эпигастрии (болевая торпидная форма ЖКБ) каждый эпизод следует рассматривать как острое состояние, требующее активного лечения в условиях хирургического стационара.

Диагностика

Заболевание сопровождается характерной клинической картиной. При печёночной (жёлчной) колике выявляют типичные симптомы.

• Симптом Ортнера-Грекова — появление или усиление болей при поколачивании краем ладони по правой рёберной дуге (слева такое усиление отсутствует), связанное с сотрясением напряжённого жёлчного пузыря.

• Симптом Мерфи — при надавливании на точку проекции жёлчного пузыря просят больного резко сделать глубокий вдох. Движение диафрагмы вниз вместе с печенью приводит к тому, что дно жёлчного пузыря «наталкивается» на пальцы обследующего. Это увеличивает гипертензию в жёлчном пузыре (при условии нарушения оттока жёлчи), на высоте вдоха он рефлекторно обрывается из-за сильной боли.

• Симптом Георгиевского-Мюсси — болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы из-за иррадиации болей по правому диафрагмальному нерву.

Инструментально:

-УЗИ

-Эндоскопическое УЗИ

-Непрямая холецистохолангиография

-Прямая холангиография

-ЭРХПГ

-Билиосцинтиграфия

-КТ

-МРТ

Лечение

Нехирургические методы лечения

Лекарственное растворение камней (холестериновых) в настоящее время используют очень редко. Применяют хенодезоксихилевую (хенофальк, хенолол, хеносан) и урсодезоксихолевую кислоту (урсосан*) чаще в режиме монотерапии. Предпочтение отдают урсодезоксихолевой кислоте (выше эффективность, меньше побочных эффектов). Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Метод используют по строгим показаниям в виде самостоятельного способа лечения холецистолитиаза либо в сочетании с литолитической терапией в целях повышения эффективности последней. Образование ударной волны производится различными физическими методами: с помощью электрогидравлического, пьезоэлектрического или магнитно-рестриктивного литотриптора. Наибольшая эффективность литотрипсии отмечена при одиночных холестериновых камнях до 2 см в диаметре. Как и любые другие методы, литотрипсия и лекарственное растворение камней меют противопоказания (II и III триместр беременности, коагулопатии и др.) и чревата осложнениями (острый холецистит, панкреатит и др.). Узкие показания, наличие осложнений и противопоказаний ограничивают применение экстракорпоральной волновой ударной литотрипсии.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заключается в удалении жёлчного пузыря — холецистэктомии. Этот метод лечения патогенетически обоснован. Показания к хирургическому лечению ЖКБ: безуспешность и бесперспективность консервативного лечения, вероятность развития осложнений, снижение трудоспособности и качества жизни пациентов. В настоящее время применяют 3 основные технологии хирургического лечения:

-традиционную холецистэктомию из срединного или косого лапаротомного доступа;

-видеолапароскопигескую холецистэктомию;

- «открытую» лапароскопическую холецистэктомию из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент».

Два последних метода принято объединять под названием «операции малых доступов», или «малоинвазивные операции».

Традиционную холецистэктомию можно выполнять из верхнесрединного, косопоперечного и косых подрёберных разрезов Кохера или Фёдорова при любых формах ЖКБ, требующих хирургического лечения. При этом обеспечивается широкий доступ к жёлчному пузырю, внепечёночным жёлчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможны осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Выполнима вся программа ревизии и вмешательств на внепечёночных жёлчных путях. Техника холецистэктомии .Удалить жёлчный пузырь можно, выделяя его от дна в направлении шейки или от шейки ко дну. Выбор способа зависит от выраженности патологических изменений в области печёночно-дуоденальной связки и треугольника Кало, а также опыта оперирующего хирурга. Иногда хирург, начав операцию от шейки, из-за технических трудностей может перейти к выделению жёлчного пузыря от дна или наоборот. В ряде случаев хирургу приходится вскрывать пузырь и высекать его под контролем зрения и пальца. Именно поэтому предложены методики выжигания слизистой в области оставляемой шейки жёлчного пузыря, резекция жёлчного пузыря и другие, когда полное удаление пузыря может привести к повреждениям при Рубцовых изменениях или инфильтрации тканей гепатодуоденальной связки. следует отметить, что лапароскопической холецистэктомии в ряде случаев сопутствуют те же сложности.

Холецистэктомия «от дна» (антеградная)

После отграничения операционного поля салфетками, ассистент, стоящий против хирурга, обеспечивает должный обзор операционного поля с помощью широких печёночных крючков таким образом, чтобы ни желудок, ни печёночный изгиб поперечной ободочной кишки, ни двенадцатиперстная кишка или сальник не находились в операционном поле. Другой помощник отводит печень. Производят пальпацию жёлчного пузыря и печёночно-дуоденальной связки. Если жёлчный пузырь растянут содержимым (застойной жёлчью или гноем при эмпиеме), его следует опорожнить посредством пункции и аспирации содержимого. Для быстрого и безопасного отделения дна и тела пузыря от поверхности печени необходимо попасть в соответствующий слой. Некоторые хирурги пользуются гидравлической препаровкой, вводя под серозную оболочку раствор прокаина (новокаина*) или изотонического раствора натрия хлорида. В соединительнотканном слое между стенкой пузыря и печенью могут проходить мелкие кровеносные сосуды и добавочные жёлчные протоки, которые должны быть тщательно коагулированы. При хроническом рецидивирующем холецистите процесс отделения пузыря от поверхности печени может быть затруднён. Типичная ошибка начинающего хирурга — выделение его с повреждением паренхимы печени, что сопровождается кровотечением, а иногда истечением жёлчи. Во избежание повреждения печени необходимо двигаться вниз максимально близко к стенке пузыря. Такой вариант препаровки может привести к перфорации стенки пузыря, но это не является осложнением. В этом случае можно аспирировать отсосом содержимое, удалить конкременты, зашить жёлчный пузырь и, сменив перчатки, продолжить операцию. Постепенно продвигаясь к шейке, идентифицируют переднюю ветвь пузырной артерии или её ствол в зависимости от вариантов анатомии. Артерию пересекают на зажимах и перевязывают. Опасна на этом этапе операции, особенно при технически трудной холецистэктомии, излишняя тракция за жёлчный пузырь и подтягивание правой печёночной артерии и правого печёночного протока, которые могут быть повреждены или перевязаны. Другая неприятность — отрыв пузырной артерии и довольно значительное кровотечение. Попытка остановить его вслепую нередко приводит к повреждению магистральных кровеносных и жёлчных структур. Часто требуется пережать пальцами или наложить турникет на печёночно- дуоденальную связку. После осушения операционного поля отсосом становится возможной идентификация источника кровотечения и наложение зажима на сосуд или прошивание сосуда. Ослабив турникет, контролируют гемостаз. Пузырный проток необходимо осмотреть и пропальпировать, чтобы исключить оставление в его культе конкремента. Необходимо обратить особое внимание на длину оставляемой культи пузырного протока. С одной стороны, перевязывая пузырный проток максимально близко к стенке общего жёлчного протока, можно втянуть последний в узел или поранить его, что приведёт к формированию послеоперационных стриктур. С другой стороны, известен «синдром длинного пузырного протока», который обычно развивается при не выявленных до операции нарушениях оттока жёлчи в двенадцатиперстную кишку. Поэтому необходимо выделять пузырный проток под контролем зрения, избегать неосторожных движений вблизи стенки общего жёлчного протока, особенно при работе с электрокоагулятором.

Холецистэктомия «от шейки» (ретроградная) Классики российской хирургии — СП. Фёдоров и Б.А. Петров предпочитали именно этот вариант холецистэктомии. Противопоказанием к нему служит плотный воспалительный инфильтрат или выраженный рубцовый процесс в области ворот печени, гепатодуоденальной связки и шейки жёлчного пузыря, при которых этап выделения пузырного протока и артерии чреват повреждением общего жёлчного, общего и правого печёночного протоков, а также общей или правой печёночной артерий и воротной вены. Жёлчный пузырь захватывают ближе к шейке (карман Хартманна) зажимом Люэра и подтягивают к краю печени. При этом пузырный проток и складка брюшины, идущая к печёночно-дуоденальной связке, натягиваются. После над- сечения брюшины длинными ножницами, удаётся тупым и острым путём под контролем зрения выделить пузырный проток и стенку общего жёлчного протока. После выделения, пересечения и перевязки пузырного протока при осторожном потягивании за шейку жёлчного пузыря удаётся выделить, пересечь и перевязать пузырную артерию. Дальнейшее отделение жёлчного пузыря от печени достигают тщательной поэтапной коагуляцией и пересечением 2 складок брюшины, переходящей с печени и слоя соединительнотканных сращений. Традиционная холецистэктомия, выполняемая под эндотрахеальным наркозом из верхнего срединного или косого лапаротомного доступа, — классическая операция в хирургическом лечении ЖКБ. Она выполнима при всех вариантах клинического течения, максимально безопасна при технически трудных ситуациях, позволяет оперировать на протоках и двенадцатиперстной кишке, выполнить ревизию брюшной полости и забрюшинного пространства, произвести сочетанные операции.

Показания к интраоперационной холедохотомии:

- желтуха в момент операции;

-пальпируемые конкременты в просвете общего жёлчного протока;

-наличие теней конкрементов на холангиограммах или при интраоперационном УЗИ;

-обнаружение конкрементов при холедохоскопии через культю пузырного протока при невозможности их экстракции корзинкой Дормиа;

-продлённая стриктура терминального отдела общего жёлчного протока по данным холангиографии.

Видеолапароскопическая холецистэктомия

Видеолапароскопическую холецистэктомию чаще выполняют при неосложнён-ных формах ЖКБ Это более дорогостоящая и технически зависимая операция, проводимая в условиях пневмоперитонеума (карбоксиперитонеума). При операции возможен осмотр всех органов брюшной полости.

«Открытая» лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа Такую операцию выполняют с помощью комплекта инструментов «Мини- Ассистент», включающего в себя кольцевидный ранорасширитель, комплекс крючков-зеркал и специальные хирургические инструменты. Один из крючков снабжён источником света. При длине разреза брюшной стенки 3-5 см можно получить достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках зону осмотра и манипулирования в подпечёночном пространстве, изменяя угол наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма. Разрез передней брюшной стенки выполняют вертикально в правом подреберье, отступив 2-3 см от срединной линии (рис. 56-8). При этом рассекают стенки при «открытой» лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа кожу, подкожную клетчатку, переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной, волокна прямой мышцы расслаивают. Основной этап операции — установка системы крючков-зеркал и системы освещения — «открытая» лапароскопия .При правильном использовании инструментов операция технически не отличается от традиционного вмешательства, сохраняя при этом все достоинства малоинвазивных операций. Она выполнима при любых формах ЖКБ и её осложнений. Техника «открытой» лапароскопии позволяет во время хирургического вмешательства помимо холецистэктомии произвести интраоперационную холангиографию , эндоскопическое исследование протоков , а также осуществить сложные реконструктивные операции на внепечёночных жёлчных протоках.

Осложнения

-холедохолитиаз

-холангит

-рубцовые стриктуры

-внутренние жёлчные свищи

-наружные жёлчные свищи.