75. Анатомо-функциональные особенности желчного пузыря и желчевыводящих прото­ков, их топография.

Желчный пузырь имеет грушевидную форму, емкость его составляет 40-70 мл. Он расположен на нижней поверхности печени, в ее сагиттальной борозде и отделяется от печени рыхлым слоем соединительной ткани. Поверхность ЖП покрыта брюшиной, за исключением прилегающей к печени части. Форма и размеры вариабильны и меняются при развитии воспалительных и Рубцовых процессов. В ЖП различают дно, тело и постепенно суживающуюся воронкообразную часть, шейку и проток (ductus cysticus). Шейка вместе с протоком образует угол, открывающийся кверху, кзади и книзу (рисунок 1).

Рисунок 1. Анатомия внепеченочных желчных путей (схема): 1 — дно; 2 — тело; 3 — шейка ЖП; 4 — ПП и клапаны Гейстера: 5 — правый и левый долевые протоки; б — общий печеночный проток; 7 — супродуоденальная; 8 — ретродуоденальная; 9 — панкреатическая части ОЖП; 10 — вирсунгов проток; 11 — головка ПЖ; 12 — фатерова ампула; 13 — фатеров сосочек; 14 — слизистая; 15 — серозная оболочка ДПК.  В области шейки и пузырного протока (ПП) из СО образуются множественные спиралевидные складки, из которых формируется клапан Гейстера. В дистальной части ПП из этих складок и кольцевидных мышечных волокон формируется сфинктер Люткенса, который находится в тесной функциональной взаимосвязи с клапаном Гейстера. Из СО ЖП образуются карманы (синусы Рокитанского—Ашофа). В области перехода шейки на проток образуется выпячивание (карман Гартмана). В просвете ЖП и желчных протоках давление регулируется сфинктером Люткенса и клапаном Гейстера. ПП попадает в ОЖП с правой стороны и под острым углом — в супродуоденальной части его. ПП может попасть и в правый печеночный проток (рисунок 2). ПП на определенном расстоянии может сопровождать общий печеночный проток, что следует учитывать при операции. Из СО до мышечного и даже серозного слоя пузыря тянутся так называемые ходы Лушка. Значение их окончательно не выяснено, однако известно, что они играют отрицательную роль при патологии ЖП. В них часто задерживается инфекция, которая потом распространяется на всю танцу стенки ЖП.  Рисунок 2. Варианты попадания пузырного протока (по Ищенко) 

ЖП — не только резервуар для желчи, через его СО и сосудистую сеть всасывается содержимое пузыря, особенно его жидкая часть, в результате чего пузырная желчь бывает гуще, чем печеночная. Так, если печеночная желчь содержит 3-4% плотных компонентов, то в пузырной желчи их содержание составляет 8-20%. Пузырная желчь содержит муцин, благодаря которому пузырная желчь гуще, чем печеночная. В системе желчных путей давление регулируется благодаря ритмической деятельности ЖП. Отток желчи в кишечник происходит соответственно с моментом приема пищи и регулируется нервно-мышечным аппаратом пузыря. Этот процесс зависит и от внутрипузырного давления, которое, в свою очередь, находится в зависимости от секреторного давления печеночной желчи, резорбтивной способности ЖП, тонуса его стенки и функционального состояния сфинктера Одни. Желчь из печени вначале попадает в печеночный и общий желчный протоки. При повышении в них давления до ISO мм вод. ст. открываются клапан Гейстера и сфинктер Люткенса и желчь поступает в ЖП. В расслабленном состоянии давление в ЖП равно 100-140 мм вод. ст. При сокращении пузыря оно может достигать 220-230 мм. Давление в желчных путях и периодическое поступление желчи в ДПК регулируются сфинктером Одди. За сутки выделяется 600-1200 мл желчи. В межпищеварительном периоде желчь поступает в ДПК в меньшем количестве. Ритмичная деятельность сфинктера Одди зависит от функционального состояния ДПК и степени действия холецистокинина. При повышении тонуса сфинктера Одди (гипертония) для его расслабления и поступления желчи в ДПК необходимо давление минимум 150 мм вод. ст. При превышении сфинктером Одди уровня сопротивляемости 200-320 мм вод. ст. может возникнуть печеночная колика. Кровоснабжение ЖП осуществляется пузырной артерией (a. cystica), которая отходит от собственной ПА. Пузырная артерия в области шейки ЖП переходит на его стенку одним или двумя стволами. Отток лимфы из ЖП происходит в лимфатические протоки и узлы, расположенные в области ворот печени. Иннервация ЖП осуществляется ветвями печеночного сплетения, которое формируется ветвями висцерального сплетения, левого блуждающего и диафрагмального нервов. Темп выделения желчи в среднем составляет около 40 мл/ч. В межпищеварительной фазе сфинктер Одди находится в сокращенном состоянии. При наличии определенного давления в ОЖП открывается сфинктер Люткенса, и желчь из печеночных протоков попадает в ЖП. Здесь в результате всасывания воды и электролитов происходит сгущение желчи. В результате этого уровень содержания основных компонентов желчи (желчные кислоты, пигменты, холестерин, кальций) повышается в 5-10 раз. Пища, кислый желудочный сок, жиры, попадая в ДПК, вызывают интенсивное выделение ферментов (холецистокинин, секретин), которые приводят к сокращению ЖП и расслаблению сфинктера Одди. Когда пищевые продукты проходят через ДПК и ее содержимое снова становится щелочным, прекращается выделение гормонов, сокращается сфинктер Одди, препятствуя переходу желчи в кишечник. За сутки в кишечник поступает около 1л желчи. Печеночный и общий желчный протоки (ductus hepaticus и ductus choledochus). Выходя из левой и правой долей печени, оба протока соединяются в области ворот печени, составляя общий печеночный проток. Ширина последнего составляет 0,6-1 см (в среднем 0,5 см), а длина — 2,5-3,5 см. После попадания ПП в печеночный образуется ОЖП (ductus choledochus). Длина холедоха составляет 6-8 см, а диаметр — 0,5-1 см. ОЖП проходит гепатодуоденальную связку, справа от ПА и спереди ВВ, непосредственно по краю перитонеальных листков связки.

Выделяют четыре части ОЖП: супрадуоденальную (расположена выше ДПК), ретродуоденальную (проходит по задней части верхней горизонтальной ветви ДПК), панкреатическую, или ретропанкреатическую (проходит по задней части головки панкреаса или через нее) и интрамуральную, или интрадуоденальную (самая короткая). Последняя расположена в толще стенки вертикальной ветви ДПК. ОЖП кончается фатеровой ампулой. В 75% случаев он проходит через ткань ПЖ. ОЖП вместе с вирсунговым протоком открывается на СО нисходящей части ДПК, через находящийся под слизистой БДС. БДС имеет автономную мышечную систему, которая состоит из продольно-кольцевидно и в косом направлении расположенных мышечных волокон. Приблизительно в 15% случаев желчный и панкреатический протоки попадают в просвет ДПК раздельно. Сфинктер Одди регулирует отток желчи в ДПК и препятствует обратному току (рефлюксу) дуоденального содержимого в желчные протоки. Взаимоотношения желчного и панкреатического протоков могут варьировать, что необходимо учитывать во время оперативных вмешательств. Сосуды гепатодуоденальной связки. В толще этой связки по внутренней части ОЖП проходит общая ПА. Последняя делится на собственную печеночную и гастродуоденальную артерии. Собственная ПА затем продолжает свой путь спереди ВВ и делится на правую и левую ветви. Из правой ветви отделяется пузырная артерия, которая, пройдя вдоль печеночного протока, по передней части ее приближается к шейке ЖП и разветвляется по ее стенке. Сзади ПА и изнутри ОЖП проходит ВВ. Собирая кровь из селезеночной и брыжеечных вен, она ведет ее в печень. Важное анатомическое значение имеет расположенный в области ворот печени треугольник. Он образуется с одной стороны шейкой ЖП и ПП, а с другой — печеночным протоком и базальной частью печени. В узком пространстве этого треугольника происходят почти все осложнения, встречающиеся во время операции на желчных путях. В пределах этого треугольника поблизости проходят крупные протоки и сосуды, повреждение которых очень опасно для жизни больного. В этой области часто встречаются множественные топографические варианты сосудов и протоков, о которых не только должен знать хирург, выполняющий операцию на желчных путях, но и все манипуляции на протоках он должен осуществлять в условиях точного знания топографических особенностей этого треугольника.