72. Открытая травма живота: классификация, методы обследования, хирургическая так­тика.

1. По характеру повреждения тканей: огнестрельные, колотые, резаные, рубленые….

2. По отношению к брюшной полости:

— непроникающие

— проникающие

3. По характеру повреждения внутренних органов:

– без повреждения

– с повреждением

4. В зависимости от поврежденной части тела или органа (печень, кишечник…)

Диагностика:

• Осмотр – рана брюшной стенки, эвентрация или истечение патологического содержимого (моча, желчь…). При обнаружении проникновения в брюшную полость показана лапаротомия без дополнительных исследований

Больные с ранениями живота подлежат хирургическому лечению.

При явных признаках проникающего ранения живота операцию сразу начинают со срединной лапаротомии. Во всех остальных случаях производят ПХО раны, задачей которой является удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз и наложение швов и окончательное установление характера ранения: является ли оно проникающим или нет. Наличие дефекта в париетальной брюшине является абсолютным показанием к лапаротомии и тщательной ревизии органов брюшной полости. При ранениях живота любое сомнение решается в пользу операции.

Принцип оперативного лечения при повреждениях живота – весь комплекс хирургических манипуляций состоит из нескольких этапов, последовательность которых необходимо строго соблюдать.

Обработка эвентрированных органов. Дальнейший ход операции зависит от найденных при ревизии повреждений. Во всех случаях следует выполнять срединную лапаротомию. Осуществляется временный гемостаз и эвакуация крови. Кровь необходимо собирать с целью реинфузии (если не загрязнена). Производится ревизия органов брюшной полости. Исключив повреждения полых органов, хирург отдает распоряжение о начале реинфузии крови и продолжает ревизию. Производятся операции на поврежденных органах. Завершив вмешательство на поврежденных органах, необходимо провести санацию и дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны.

73. Сочетанная травма. Определение. Особенности клиники и диагностического алго­ритма. Понятия «золотого часа».

Сочетанная травма — одновременно возникшая травма двух и более органов, принадлежащих к разным анатомо-функциональным системам (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности).

Множественность и полифокальность повреждений обусловливают тяжесть общего состояния и особую клиническую картину. Состояние пострадавших усугубляется не только выраженным болевым синдромом и массивной кровопотерей, но и повреждениями жизненно важных органов.

Выделяют четыре характерные особенности:

1. Синдром взаимного отягощения – ограниченность компенсаторных возможностей организма. Вследствие этого множественные повреждения даже заведомо не шокогенных зон могут привести к развитию тяжелого шока.

2. Учащение и утяжеление шока – даже при отсутствии явных клинических признаков шока практически у всех пострадавших с политравмой развиваются характерные гиповолемические и гипоксические нарушения.

3. Трудности диагностики – ошибки могут быть обусловлены объективными причинами (тяжесть состояния пострадавших, стертые или извращенные клинические симптомы, часто — утрата сознания с отсутствием контакта). Например, при массивных переломах костей таза, повреждениях поясничного отдела позвоночника нарастающая забрюшинная гематома вызывает симптомы раздражения брюшины («псевдоабдоминалъный синдром»), и диагностировать или опровергнуть вероятные при таких травмах повреждения органов брюшной полости можно иногда лишь с помощью лапароскопии или лапароцентеза.

4. Несовместимость терапии – невозможность одномоментного проведения адекватного лечения при повреждении нескольких анатомических областей.

Главным в диагностике является определение опасных для жизни повреждений мозга, органов грудной клетки, живота, таза, повреждения сосудов, спинного мозга и нервов.

• Анамнез у тяжело пострадавших собирают по системе AMPLE

• Диагностика осуществляется параллельно оказанию неотложных мероприятий по поддержанию жизненно важных функций (лечебно-диагностический алгоритм описан в следующем вопросе)

«Золотой час» – система мероприятий неотложной медицинской помощи, при которой жизненно важные функции должны быть восстановлены в течение первого часа после травмы.