71. Закрытая травма живота: классификация, методы обследования, хирургическая так­тика.

Закрытые травмы живота характеризуются отсутствием раны брюшной стенки, хотя на коже живота и пограничных областей могут иметь место множественные ссадины, подкожные кровоизлияния и т.д. Такой механизм повреждения характерен для удара в живот твердым предметом, сдавления живота, падения с высоты, обвала, действия взрывной волны.

Классификация:

— без повреждения органов брюшной полости (повреждение только брюшной

стенки) – ушибы и разрывы мышц, кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку

— с повреждением органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства

• повреждение паренхиматозных органов

• поверхностное

• глубокое

• с повреждением сосудисто-секреторной ножки

• подкапсульное

• размозжение

• отрыв органа или его части

• повреждение полых органов

• серозной оболочки

• проникающие в просвет органа

• сквозное

• размозжение

• пересечение

• внутрибрюшинное

• забрюшинное

• повреждение сосудов

Диагностика:

• Объективное исследование. Наличие симптомов шока, внутреннего кровотечения, перитонита является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

• Лабораторные исследования – вспомогательный характер (ОАК, ОАМ, билирубин, мочевина, общий белок, глюкоза крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор)

• УЗИ – скриннинговый метод (свободная жидкость в брюшной полости, подкапсульные и центральные гематомы печени, повреждения почек и поджелудочной)

• Рентгенологическое исследование – обзорная рентгенография живота, таза, грудной клетки, если позволяет состояние пострадавшего, в положении стоя, лежа на спине и лежа на боку (наличие свободного газа под куполами диафрагмы, свободной жидкости в брюшной полости)

– забрюшинная гематома – диффузная тень, на фоне которой исчезает тень повздошно-поясничной мышцы

– при переломах таза необходимо исключать повреждение мочевого пузыря –> контрастная цистография

• КТ – уточнить состояние паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве

• Селективная ангиография – уточнение повреждений паренхиматозных органов

• Лапароцентез и лапароскопия – решение вопроса о консервативном наблюдении, малоинвазивном вмешательстве или лапаротомии

Хирургическая тактика. При закрытой травме живота тактика дифференцирована. Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки с внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, которые не имеют тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными субкапсулярными гематомами. Консервативное лечение включает в себя восполнение кровопотери, проведение противошоковых мероприятий, введение гемостатических средств, вазопрессоров. После выведения пострадавшего из шока проводят мероприятия, направленные на борьбу с парезом желудочно-кишечного тракта: назоеюнальная интубация, внутривенное введение растворов, содержащих калий, гипертонические клизмы. Наличие явных признаков внутрибрюшного кровотечения у пострадавших с закрытой травмой живота служит абсолютным показанием к немедленной операции, независимо от тяжести состояния пострадавшего и показателей гемодинамики.

Принцип оперативного лечения при повреждениях живота – весь комплекс хирургических манипуляций состоит из нескольких этапов, последовательность которых необходимо строго соблюдать.

Во всех случаях следует выполнять срединную лапаротомию. Осуществляется временный гемостаз и эвакуация крови. Кровь необходимо собирать с целью реинфузии (если не загрязнена). Производится ревизия органов брюшной полости. Исключив повреждения полых органов, хирург отдает распоряжение о начале реинфузии крови и продолжает ревизию. Производятся операции на поврежденных органах. Завершив вмешательство на поврежденных органах, необходимо провести санацию и дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны.