70. Абдоминальная травма. Классификация. Диагностика. Повреждение паренхиматоз­ных и полых органов, особенности. Лечебная тактика.

Травма – нарушение целостности и функции тканей (органа/органов) в результате внешнего воздействия, превышающего предел физиологической выносливости

биологических структур.

Классификация:

• Открытая – ранения; делится на проникающие и непроникающие

Закрытая – ушибы брюшной стенки, повреждения органов брюшной полости или забрюшинного пространства

• Изолированная – одно повреждение тканей, сегментов опорно-двигательной системы или внутренних органов

Множественная — травма с одномоментным возникновением двух и более повреждений в пределах одной анатомической области тела или одного анатомического сегмента.

Сочетанная— одновременно возникшая травма двух и более органов, принадлежащих к разным анатомо-функциональным системам (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности)

Комбинированная— это травма с возникновением двух и более травматических очагов при воздействии разных поражающих факторов

• По характеру повреждения внутренних органов:

– без повреждения

– повреждение паренхиматозных органов

– повреждение полых органов

– повреждение сосудов

Диагностика. Главная задача – определение показаний к срочной операции

• Жалобы, анамнез, клиника

• Физикальное обследование (перкуссия, определение печеночной тупости, перкуссия отлогих мест брюшной полости, ректальное пальцевое исследование, катетеризация мочевого пузыря)

• Лабораторные исследования – дополнительный характер (ОАК, ОАМ, билирубин, мочевина, общий белок, глюкоза крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор)

• УЗИ – скриннинговый метод (свободная жидкость в брюшной полости, подкапсульные и центральные гематомы печени, повреждения почек и поджелудочной)

• Рентгенологическое исследование – обзорная рентгенография живота, таза, грудной клетки, если позволяет состояние пострадавшего, в положении стоя, лежа на спине и лежа на боку (наличие свободного газа под куполами диафрагмы, свободной жидкости в брюшной полости)

– забрюшинная гематома – диффузная тень, на фоне которой исчезает тень повздошно-поясничной мышцы

– при переломах таза необходимо исключать повреждение мочевого пузыря –> контрастная цистография

• КТ – уточнить состояние паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве

• Селективная ангиография – уточнение повреждений паренхиматозных органов

• Лапароцентез и лапароскопия – решение вопроса о консервативном наблюдении, малоинвазивном вмешательстве или лапаротомии

Травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных органов, а также кровеносных сосудов живота (обычно при разрывах брыжейки), проявляется симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых, прогрессирующим снижением АД, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы, обусловленные

внутрибрюшным кровотечением (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях наиболее важными клиническими признаками являются притупление перкуторного звука во флангах живота, ослабление шумов кишечной перистальтики. Закрытые повреждения почек сопровождаются болями в соответствующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область, макро- и микрогематурией, которая может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или разрыве мочеточника.

При подкапсулъных разрывах печени и селезенки кровотечение в брюшную полость может начаться через значительное время (через 2-3 нед и более) после травмы в результате разрыва капсулы органа образовавшейся под ней гематомой (двухмоментные разрывы печени и селезенки).

Закрытое повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются боль в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов

кишечной перистальтики.

Больные с ранениями живота подлежат хирургическому лечению. Признаки внутрибрюшного кровоизлияния или перитонита – показание к лапаротомии. При закрытой травме живота тактика более дифференцирована. Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, с теми внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, которые не имеют тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными субкапсулярными гематомами. Консервативное лечение включает в себя восполнение кровопотери, проведение противошоковых мероприятий, введение гемостатических средств, гемодеза, вазопрессоров. После выведения пострадавшего из шока проводят мероприятия, направленные на борьбу с парезом желудочно-кишечного тракта: назоеюнальная интубация, внутривенное введение растворов, содержащих калий, гипертонические клизмы. Наличие явных признаков внутрибрюшного кровотечения у пострадавших с закрытой травмой живота служит абсолютным показанием к немедленной операции, независимо от тяжести состояния пострадавшего и показателей гемодинамики. При явных признаках проникающего ранения живота операцию сразу начинают со срединной лапаротомии. При ранениях живота любое сомнение решается в пользу операции.

Принцип оперативного лечения при повреждениях живота – весь комплекс хирургических манипуляций состоит из нескольких этапов, последовательность которых необходимо строго соблюдать.

Обработка эвентрированных органов. Дальнейший ход операции зависит от найденных при ревизии повреждений. Во всех случаях следует выполнять срединную лапаротомию. Осуществляется временный гемостаз и эвакуация крови. Кровь необходимо собирать с целью реинфузии (если не загрязнена). Производится ревизия органов брюшной полости. Исключив повреждения полых органов, хирург отдает распоряжение о начале реинфузии крови и продолжает ревизию. Производятся операции на поврежденных органах. Завершив вмешательство на поврежденных органах, необходимо провести санацию и дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны.