65. Повреждения печени: классификация, диагностика, особенности операций на пе­чени (шов печени, тампонада, пакетирование).

Травмы печени относят к наиболее тяжёлым, сложным для диагностики и лечения абдоминальным повреждениям. Они составляют около трети всех травм

органов брюшной полости.

Клиника изолированного повреждения печени:

• синдром острой кровопотери,

• травматический шока

• местный абдоминальный синдром.

С первых же минут (иногда часов) после травмы при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении состояние пострадавшего прогрессивно ухудшается, присоединяются артериальная гипотензия, гиповолемия, гипоксия, тахикардия.

Достаточное основание для целенаправленного обследования — вынужденное положение (неподвижность) пациента, изменение частоты и наполнения пульса, артериального давления, частоты и глубины дыхания, а также бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный липкий пот, наличие ссадин и подкожных гематом в области печени, выявление переломов рёбер справа.

Значение имеют абдоминальные признаки: отсутствие дыхательных движений передней

брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.

Диагностика:

• УЗИ

• Рентгенологическое исследование

• Лапароцентез

• Лапароскопия

• КТ,МРТ

Особенности операций на печени:

Шов и тампонада печени.

Обычно поверхностные раны печени ушивают узловыми швами или прикрывают и тампонируют сальником. При небольших линейных ранах для выполнения гемостаза применяют П-образные швы, которые следует накладывать в поперечном направлении по отношению к сосудам и жёлчным протокам печени, шов Кузнецова— Пенского. При завязывании швов края раны необходимо сближать, осторожно затягивая их до сопоставления, стараясь не прорезать ткани печени.

Для наложения швов на паренхиму печени необходимо применять викрил №1 или кетгут №4 на атравматической игле. Применять нерассасывающийся шовный материал для наложения швов на ткань печени нельзя, так как в этом случае развивается длительная воспалительная реакция, нередко с абсцедированием.

При невозможности ушить глубокую рваную рану ее тампонируют прядью сальника на ножке с подшиванием его к глиссоновой капсуле вокруг дефекта.

Пакетирование:

При обширных повреждениях печени и тяжёлом состоянии пострадавшего, особенно при сочетанной травме, эффективным временным методом остановки кровотечения является пакетирование (обёртывание) печени большими салфетками. Главное условие данного приёма — полная мобилизация связочного аппарата печени и сохранение оттока крови из её вен. Печень «заворачивают» в салфетки между диафрагмой и правым изгибом ободочной кишки. После стабилизации состояния пострадавшего (то есть через 2-3 сут)

производят релапаротомию и окончательное оперативное пособие.

66. Трансплантация печени. Показания, противопоказания, виды. Юридические и этиче­ские аспекты органного донорства.

Показания к трансплантации печени:

1. терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени;

2. нарушения метаболизма на фоне врождённых дефектов развития гепатоцита;

3. острая печёночная недостаточность;

4. нерезектабельные очаговые заболевания печени.

Показания к ретрансплантаци:

1. первичное отсутствие функции трансплантата,

2. тромбоз артерии трансплантата (при невозможности реконструкции),

3. некупирующийся криз острого клеточного или гуморального отторжения,

4. хроническое отторжение.

Противопоказания:

Абсолютные:

1. Неконтролируемые изменения работы жизненно важных органов,

2. Любые неизлечимые инфекции, локализующиеся в других органах,

3. Злокачественные новообразования, находящиеся в других органах,

4. Неустраняемые пороки развития, существенно сокращающие продолжительность жизни.

Относительные:

1. Тромбоз брыжеечной и воротной вен,

2. Перенесенные в прошлом хирургические вмешательства на печени и желчевыводящих путях.

Виды трансплантации:

• трансплантация частей печени - уменьшенной или разделённой печени (каждая из долей донорского органа пересаживается разным реципиентам, т.н. сплит-трансплантация),

• трансплантация печени от живого родственного донора, когда кровный родственник больного отдаёт ему часть своей печени,

• ортотопическая трансплантация печени – пересадка донорской печени на место удалённой печени реципиента,

• гетеротопическая трансплантация добавочной печени – в этом случае донорская ткань печени пересаживается реципиенту и при этом сохраняется его собственная печень.

Ортотопическая трансплантация печени состоит из трёх основных этапов:

1. гепатэктомия (удаление собственной печени реципиента);

2. имплантация донорской пегени (реваскуляризация трансплантата);

3. реконструкция желчеотведения.