58. Ваготомия в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ее виды, определение показаний к выполнению различных видов ваготомии.

До недавнего времени наиболее распространённым хирургическим вмешательством

при язве желудка была резекция 2/ 3 желудка, т. е. анатомическое удаление зоны, секретирующей соляную кислоту. На смену резекции постепенно стали приходить органосохраняющие оперативные вмешательства.

В клинической практике нашли распространение следующие виды ваготомий:

• Двухсторонняя стволовая (тотальная) ваготомия (ДСВ),

• двухсторонняя селективная желудочная ваготомия (ДСЖВ),

• проксимальная селективная желудочная ваготомия (ПСЖВ),

• серозно-мышечная ваготомия (серомиотомия), проводимые в комбинации с

дренирующими операциями на желудке.

Основные требования, предъявляемые к ваготомиям:

1. Ваготомия должна привести к денервации привратниковой части, чтобы исключить продукцию гастрина.

2. Ваготомия не должна нарушать моторную функцию желудка, особенно привратниковой части;

3. Ваготомия должна при необходимости сочетаться с дренирующими операциями, обеспечивающими свободный пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Показанием к операции ваготомии является неосложненная язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки:

1. при неэффективности в течение 2 лет консервативного лечения современными препаратами;

2. с рецидивирующим характером течения, несмотря па лечение;

3. у социально не обеспеченной группы населения, не имеющей возможности лечения дорогостоящими препаратами;

4. у пациентов, профессия которых определяет длительные командировки и невозможность оказания хирургической помощи при возникновении осложнений.

Двухсторонняя стволовая ваготомия

Стволовая ваготомия - пересечение стволов обоих блуждающих нервов. Сопровождается парасимпатической денервацией желудка, печени, желчного пузыря желчевыводящих путей, двенадцатиперстной, тонкой кишки и поджелудочной железы. Цель стволовой ваготомии пересечь блуждающие ветви, идущие к желудку и, тем самым, снизить выработку соляной кислоты. Это приводит в значительной степени к развитию желудочного стаза. Для предотвращения развития гастростаза выполняют дренирующие операции, такие как пилоропластика или гастроэнтероанастомоз

Двухсторонняя селективная Желудочная ваготомия

Селективная желудочная ваготомия - метод, обеспечивающий изолированную денервацию желудка. Сопровождается пересечением всех ветвей блуждающего нерва, идущих к желудку, при сохранении важных в функциональном отношении ветвей, идущих к печени и чревному сплетению. При этом сохраняются висцеральные ветви блуждающего нерва к другим органам (кишечнику, поджелудочной железе, желчевыводящим путям), что предотвращает развитие таких нежелательных последствий полной ваготомии, как диарея, нарушение функции желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Двухсторонняя проксимальная селективная Желудочная ваготомия

- частичная денервация желудка по малой кривизне с пересечением всех ветвей блуждающих нервов, идущих ко дну желудка, т. е. к зоне париетальных клеток с сохранением иннервации привратниковой части.

Суть данной операции являются:

- пересечение всех ветвей блуждающих нервов, идущих ко дну желудка, т.е. к зоне париетальных клеток;

- сохранение иннервации привратниковой части желудка.

Проксимальная селективная ваготомия является единственным методом ваготомии, нетребующим дренирующей операции, при отсутствии стеноза привратниковой части желудка. Сохранение целостности привратникового жома не только уменьшает опасность развития демпинг-синдрома, но предупреждает развитие и рефлюкс-гастрита.

Серозно-мышечная проксимальная ваготомия представляет собой рассечение сероозно-мышечной слоя (серомиотомия) параллельно малой кривизне желудка, отступя от нее на 1,5 см по передней и задней стенкам желудка, начиная от кардии к углу Гисса.

При выполнении передней серомиотомии не пересекаются ветви нерва Летарже с сохранением проталкивающей функции привратниковой части желудка и исключая необходимость выполнения дренирующих операций.