57. Рак желудка: клиника, диагностика, осложнения, виды оперативных вмешательств в зависимости от локализации и распространенности заболевания.

Ранний рак протекает бессимптомно или маскируется симптомами доброкачественных заболеваний (атрофический гастрит, аденоматозные полипы, инфекция Н. pylori, язва желудка, функциональная диспепсия и др.), входящих в группу повышенного риска. Ранняя диагностика рака в доклинической стадии возможна при массовом эндоскопическом обследовании населения. Гастроскопия позволяет обна­ружить опухоль на слизистой оболочке желудка менее 0,5 см в диаметре и взять биопсию для верификации диагноза. Введение ежегодного эндоско­пического обследования пациентов в некоторых медицинских учреждениях России позволило увеличить диагностику рака I—II стадии с 25 до 74% (Н.Н. Малиновский). У больных, обратившихся за медицинской помощью, наиболее часто выявляется рак III—IV стадии.

Клинические проявления рака желудка зависят от наличия предраковых заболеваний, характера опухолевого роста (экзофит-ный или эндофитный), локализации опухоли, стадии развития и осложне­ний.

Симптомы, которые могут быть выявлены при расспросе больного, мож­но условно разделить на местные и общие.

Местные симптомы - симптомы диспепсии, "желудочного дискомфорта":

• отсутствие физиологического чув­ства удовлетворения от насыщения пищей,

• чувства переполнения и распирания в эпигастральной области,

• ощущение тупой боли,

• снижение или от­сутствие аппетита,

• отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба).

• Иногда на­блюдается тошнота, рвота.^-

Общими симптомами являются:

• слабость,

• похудание,

• вя­лость,

• адинамия,

• быстрая утомляемость от привычной работы и понижение интереса к ней (у 90%);

• депрессия,

• анемия, связанная со скрытой кровопотерей и опухолевой интоксикацией. Иногда анемия является первым при­знаком заболевания.

• При запущенных формах рака наблюдается повыше­ние температуры тела от субфебрильной до высокой. Причинами лихорадки служат инфицирование опухоли, развитие воспалительных процессов вне желудка.

Болевой синдром при первично-язвенной форме рака может иметь сход­ство с таковым при язвенной болезни. Иррадиация боли в спину свидетель­ствует о возможном прорастании опухоли в поджелудочную железу. Опухо­ли кардиального отдела желудка могут сопровождаться болью в эпигастральной области под мечевидным отростком. Нередко боли иррадиируют в область сердца; в связи с этим возникает необходимость дифференцировать их от заболеваний сердца.

По мере распространения опухоли кардии на нижний пищеводный сфинктер появляются признаки дисфагии. В начале заболевания дисфагия возникает нерегулярно при глотании грубой или мяс­ной пищи. Некоторые больные испытывают ощущение неловкости за гру­диной; при покашливании и питье воды это ощущение исчезает. По мере увеличения опухоли сужение пищевода нарастает, дисфагия становится стойкой, затрудняется прохождение не только твердой, но и жидкой пищи.

При осмотре пациентов в ранней стадии развития рака изменения внеш­него вида не наблюдается. В поздней стадии появляется бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек рака (при анемии, кахексии), при осмотре живота могут быть обнаружены неравномерное вздутие в верхней половине, видимые перистальтические сокращения желудка при стенозе выхода из желудка. Увеличение размеров живота с распластанными боковы­ми отделами может быть признаком асцита. Для его выявления, кроме пер­куссии живота в различных положениях больного (на спине, боку и в поло­жении стоя), пользуются методом определения ундуляции; более точным методом является ультразвуковое исследование живота.

При поверхностной пальпации живота легкая ригидность мышц брюш­ной стенки и болезненность в эпигастральной области могут свидетельство­вать о распространении опухоли за пределы желудка, о карциноматозе брю­шины. Чтобы выявить опухоль, пальпацию живота надо проводить в раз­личных положениях больного: на спине, на правом и левом боку, в положе­нии стоя с наклоном туловища вперед. Пальпация живота в положении больного на правом боку облегчает выявление опухоли тела желудка, скры­вающейся в левом подреберье, а в положении на левом боку можно легче определить опухоль антрального отдела. Проксимальный отдел желудка ста­новится более доступным пальпации в положении больного стоя. Печень при пальпации может быть бугристой, ее неровный край заставляет запо­дозрить наличие метастазов. Для выявления отдаленных метастазов прово­дят пальпацию в области пупка, в надключичных областях и между ножка­ми грудино-ключично-сосцевидных мышц. Учитывая возможность ретро­градного метастазирования, необходимо исследовать паховые лимфатиче ские узлы

Для выявления метастазов в малом тазу необходимо произвести ис­следование per rectum, а у женщин, кро­ме того, — per vaginum.

С и м п т о м а т и к а рака желуд­ка в з н а ч и т е л ь н о й степени зависит от л о к а л и з а ц и и опу­холи. При раке кардиального отдела пациенты предъявляют жалобы на слю­нотечение, затруднение при прохожде­нии грубой пищи. Дисфагия нарастает по мере прогрессирования болезни и су­жения просвета пищевода. На этом фоне появляются срыгивание пищей, тупые боли или ощущение дав­ления за грудиной, в области сердца или в межлопаточном пространстве. Причи­ной этих симптомов может быть застой пищи в пищеводе, расширение его. При локализации рака в антральном отделе сравнительно рано появ­ляется чувство тяжести в эпигастральной области, рвота пищей, съеденной накануне, неприятный тухлый запах рвотных масс, шум плеска в желудке. Иногда через брюшную стенку бывают видны перистальтические сокраще­ния желудка.

При раке тела желудка, даже при значительных размерах опухоли, мест­ные симптомы болезни длительное время отсутствуют, преобладают общие симптомы — слабость, анемия, похудание и т. п.

Язвенно-инфильтративные формы рака проявляются выраженными мест­ными симптомами. При экзофитных опухолях обычно наблюдается изъязв­ление, скрытое и явное кровотечение, анемия, общие симптомы рака. Мест­ные симптомы слабо выражены.

Диагностика. В III—IV стадии болезни отмеча­ются уменьшение гемоглобина, гематокрита, числа эритроцитов, повышение СОЭ, склонность к гиперкоагуляции, повышение щелочной фосфатазы. Про­бы для обнаружения геликобактерной инфекции часто бывают положительны­ми.

Для диагностики рака желудка ис­пользуются различные инструменталь­ные методы:

• рентгенологическое иссле­дование с двойным контрастированием желудка взвесью бария (позволяет выявить дефект наполнения, язву, дно которой обычно не выходит за пределы стенки желудка, при этом обычно отсутствует конвер­генция складок к кратеру язвы. Сама раковая язва обычно имеет более 1 см в диаметре, края ее приподняты, слизи­стая оболочка вокруг язвы ригидная на большем или меньшем протяжении. Рентгенологическое исследование по­зволяет выявить стеноз (рис. 11.29), оп­ределить сократительную способность стенок желудка. Отсутствие ее на боль­шем протяжении является одним из признаков подслизистой раковой ин­фильтрации. Рентгенологическое ис­следование важно для определения вре­мени, необходимого для опорожнения желудка. С помощью этого метода трудно выявить ранние формы рака или отличить злокачественную язву или по­лип от доброкачественной)

• гастроскопия с биопсией,

• эндоскопическое ультразву­ковое исследование,

• компьютерная томография

• магнитно-резонансная томография

• Лапароскопию производят преимущественно для выявления диссеминации рака по брюшине, метастазов в печень, а также для определения опе­рабельности опухоли. Иногда для этих целей прибегают к пробной лапаротомии.

Лечение. Хирургическое удаление рака желудка остается до настоящего времени единственным достаточно эффективным методом лечения. Поэто­му при установлении диагноза операция безусловно показана. Объем и ха­рактер оперативного вмешательства зависят от многих причин: стадии раз­вития рака, объема поражения желудка, наличия метастазов и прорастания опухоли в окружающие органы и ткани, общего состояния больного, его способности без большого риска перенести оперативную травму и возмож­ные осложнения.

Различают радикальные и паллиативные операции.

В настоящее время радикальными считают такие операции, при которых желудок единым бло­ком удаляется вместе с большим и малым сальником, с одновременным уда­лением регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомией). При одно­временном поражении раковым процессом соседних органов, если позволя­ют условия, их удаляют вместе с желудком (например, с селезенкой, левой долей печени или пораженным сегментом ее, хвостом поджелудочной же­лезы, поперечной ободочной кишкой). Такие операции называют расши­ренными.

Онкологические больные часто нуждаются в специальной предопераци­онной подготовке для того, чтобы в пределах возможного скорригировать имеющиеся нарушения и провести оперативное вмешательство с меньшим риском. Противопоказаниями общего характера являются резкая кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания жизненно важных органов (легкие, сердце, почки, печень).

Оперативное вмешательство начинают с тщательной ревизии органов малого таза, нижней части живота и его верхних отделов. При ревизии оп­ределяют подвижность опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфа­тических узлах и отдаленных органах, возможность радикального удаления опухоли.

При инфильтративно-язвенном раке линия пересечения желудка должна отстоять проксимальнее от определяемой фаницы опухоли на 8—10 см и на 2—3 см ниже привратника, при отграниченном экзофитно растущем раке — на 6—8 см проксимальнее и 2 см ниже привратника. Пересечение пищевода при гастрэктомии производят не менее чем на 3 см выше пальпируемой верхней границы опухоли при экзофитной и на 5 — 6 см при инфильтратив-ной форме рака. Ткань удаляемой части желудка по линии разреза необхо­димо взять для срочного гистологического и цитологического исследова­ния, для того чтобы убедиться в отсутствии раковых клеток.

Радикальность удаления опухоли принято оценивать не только по рас­стоянию линии пересечения желудка от края опухоли, но и по радикально­сти удаления регионарных лимфатических узлов. Резекция не может счи­таться радикальной, если не удалены регионарные лимфатические узлы, расположенные не только по большой и малой кривизне вблизи желудка, но и по ходу сосудов. Таков современный взгляд на радикальную операцию. Несмотря на убедительные данные о целесообразности расширенной лим-фаденэктомии, представленные японскими, европейскими, американскими и русскими хирургами, есть еще немало хирургов, которые считают такой подход к резекции желудка не совсем оправданным. В ряде стран стандарт­ной радикальной резекцией считают такую, при которой вместе с резеци­руемым желудком удаляются большой и малый сальник, лимфатические уз­лы, расположенные вдоль большой и малой кривизны, а также супра- и ин-фрапилорические узлы. Это так называемая стандартная операция.

Радикальность резекции желудка в настоящее время принято оценивать по обширности диссекции лимфатических узлов (от DO до D3—D4).

DO — оценивается как паллиативная резекция, так как не удалены лим­фатические узлы желудка, расположенные вблизи большой и малой кри­визны.

D1 — означает резекцию желудка с удалением регионарных лимфатиче­ских узлов по большой и малой кривизне вместе с большим и малым саль­ником, супра- и инфрапилорическими узлами (стандартная операция).

D2 — предусматривает резекцию желудка, удаление не только указанных лимфатических узлов (в пределах D1), но и регионарных узлов, располо­женных по ходу артерий желудка в зоне оперативного вмешательства.

D3 — удаляются лимфатические узлы, как при D2, плюс лимфатические узлы, расположенные по ходу чревного ствола.

D4 — включает удаление узлов, как при D3, плюс удаление парааорталь-ных лимфатических узлов.

Dn — означает резекцию желудка с удалением всех регионарных лимфа­тических узлов, резекцию других органов, вовлеченных в опухоль.

Основными типами стандартных радикальных операций при раке явля­ются субтотальная резекция и гастрэктомия.

При поражении антрального и пилорического отделов желудка - резекция дистального отдела желудка с удалением регионарных лимфатических узлов в пределах D2—D3. Многие хирурги, не согласные с этой точкой зрения, ограничи­ваются диссекцией лимфатических узлов в рамках Dl—D2.

При локализации опухоли в теле желудка выше угла его - гастрэктомию с лимфаденэктомией в пределах D3—Dn.

В случае прорастания опухоли в окружающие органы и ткани производят резекцию рядом расположенных органов и расширенную лимфаденэктомию.

Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после дистальной резекции желудка (рис. 11.30) производят чаще по Бильрот-И в мо­дификации Гофмейстера—Финстерера или Бильрот-I. В настоящее время после резекции желудка по Бильрот II и гастрэктомии (рис. 11.31) рекомен­дуется накладывать гастроеюнальный (эзофагоеюнальный при гастрэкто-мии) анастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки с целью профилактики рефлюкс-гастрита (рефлюкс-эзофагита). Длина выключенной пет­ли от гастроеюнального анастомоза до энтероэнтероанастомоза не должна быть меньше 40—60 см. Это позволяет более надежно предотвратить попа­дание содержимого приводящей петли в культю желудка. Резекцию желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера—Финстерера большинство хи­рургов в последнее время считают порочной, так как при ней создаются благоприятные условия для заброса содержимого двенадцатиперстной киш­ки в культю желудка, что приводит к щелочному (билиарному) рефлюкс-гастриту, синдрому приводящей петли, демпинг-синдрому.

Проксимальную резекцию желудка (резекция кардии) в настоящее время большинство хирургов считают недостаточно радикальной. Вместо нее ре­комендуют производить гастрэктомию.

Химиотерапия рака остается пока безуспешной, несмотря на примене­ние современных препаратов и полихимиотерапии, хотя имеются отдельные сообщения японских авторов о положительном влиянии на течение рака митомицина С в сочетании с 5-фторурацилом и его аналогами.

Лучевые методы лечения используют при раке кардии у неоперабельных больных. Иногда это дает временное уменьшение размеров опухоли и вос­становление проходимости. Возможность применения интраоперационного облучения опухоли для улучшения результатов находится в стадии клиниче­ских испытаний.

Паллиативные операции можно разделить на 2 группы:

1) паллиативные резекции желудка;

2) паллиативные шунтирующие операции, когда не уда­ется удалить желудок.

В этих крайних по тяжести поражения случаях опе­рация сводится лишь к гастроэнтеростомии, гастростомии или еюностомии, для того чтобы избавить больного от голодания, тягостных симптомов (дисфагии, рвоты), обеспечить кормление пациента, минуя препятствие, вы­званное разрастанием опухоли.

Больных с множественными метастазами в брюшную полость, в надклю­чичные и паховые области, с тяжелыми метаболическими нарушениями, рез­ким похуданием, при отсутствии непроходимости или кровотечении не сле­дует подвергать лапаротомии. Однако даже и в этих крайне тяжелых условиях, при непроходимости в антральном или кардиальном отделе или кровотечении показан доступный в данных условиях тип паллиативной операции.

Если опухоль подвижна и может быть удалена, то предпочтение следует отдать паллиативной резекции желудка. Паллиативные резекции на некото­рое время улучшают состояние пациента, уменьшают раковую интоксика­цию, вселяют надежду на улучшение здоровья и качества жизни. В ряде слу­чаев паллиативная резекция желудка может на некоторое время продлить жизнь пациента.