Пептическая язва анастомоза после резекции желудка: патогенез, клиника, лечение. Профилактика.
Развитие пептических язв анастомоза связывают с тем, что дуоденальные язвы, как правило, сопровождаются желудочной гиперсекрецией и гиперхлоргидрией, а сохранение секреторной функции культи желудка на уровнях, сравнимых с дооперационными, и является основной причиной развития пептической язвы.
Выделяют четыре основные причины сохранения кислотопродукции в культе желудка:
экономная резекция (менее 2/3) желудка при язве двенадцатиперстной кишки без ваготомии. Она не только не снижает повышенной кислотности и пептической активности желудочного сока, но и создает условия для постоянного воздействия агрессивного желудочного содержимого на слизистую оболочку тощей или двенадцатиперстной кишки в результате удаления привратника.
оставление части слизистой оболочки антрального отдела на культе двенадцатиперстной кишки при резекции по второму способу Бильрота. Чаще всего это бывает при резекции на выключение, когда не иссекается антральная слизистая оболочка в оставляемом участке желудочной стенки. Выключенный из тока кислого желудочного содержимого антральный отдел при этом является постоянным источником гастринемии, причем уровни сывороточного гастрина могут быть при этом так велики, а течение болезни так жестоко, что отличить эту патологию от синдрома Золлингера-Эллисона до операции можно только по результатам определения уровней гастрина с применением секретинового теста. Причины гипергастринемии при отключенном антральном отделе – в отсутствие тормозящего действия хлористоводородной кислоты на гастринпродуцирующие клетки антральной слизистой оболочки и в вагусной денервации.
гипертонус блуждающих нервов и неполная ваготомия, если она выполнялась в сочетании с экономной резекцией желудка
эндокринные заболевания – первичный гиперпаратиреоидизм, синдром Золлингера-Эллисона, синдром Вермера и др.
Единственным достаточно точным методом дооперационной диагностики синдрома Золлингера-Эллисона является радиоиммунологическое исследование уровней гастрина в периферической крови.
Другой важный вопрос при выявлении синдрома Золлингера - Эллисона состоит в локализации источника гипергастринемии до операции, так как это может радикально изменить лечебную тактику. Дело в том, что, во-первых, различают два типа синдрома Золлингера-Эллисона: тип 1–без опухоли вообще, обусловленный гиперплазией гастринпродуцирующих клеток антрального отдела желудка, и тип 2–когда источник гастрина (опухоль-гастринома) локализуется вне антрального отдела. При первом типе можно добиться излечения применением простой резекции желудка с ваготомией. Трудности локализации гастрином при втором типе состоят в том, что опухоль может быть микроскопической (в стенке двенадцатиперстной кишки), множественной, злокачественной и давать метастазы, которые также продуцируют гастрин.
При синдроме Вермера чаще всего поражаются паращитовидные железы, поджелудочная железа, гипофиз, надпочечники, реже щитовидная железа.
При типичной клинической картине диагностика пептической язвы не сложна. Сильные голодные (в том числе ночные) боли в эпигастральной области, уменьшающиеся после еды или приема соды, атропина, тошнота и рвота (каловая при осложнении язвы развитием желудочно-ободочного свища), поносы, похудание, рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение позволяют заподозрить наличие язвы в желудочно-кишечном анастомозе. Зачастую пептические язвы протекают гораздо более злокачественно, чем первичная язва, по поводу которой была предпринята операция. Пептические язвы располагаются, как правило, на кишечной стороне гастроэнтероанастомоза, вблизи брыжеечного края кишки, что объясняет склонность таких язв к кровотечению, которое бывает часто очень сильным. Нередко одновременно существуют две язвы в области анастомоза.
Эти язвы достигают иногда больших размеров, они пенетрируют в соседние органы и ткани (брыжейку тонкой и ободочной кишки, поджелудочную железу, печень, диафрагму), что объясняет часто очень выраженный болевой синдром.
Однако клиника может быть и не такой яркой. Боли могут быть умеренными или даже отсутствовать вовсе. В таких случаях пептическая язва проявляется обычно желудочно-кишечным кровотечением.
Рентгенологическая диагностика пептической язвы сложна и выявляет в среднем 50-65% от всех язв анастомоза. Это связано с наличием в области анастомоза различных деформаций и карманов, в которых может маскироваться язва и которые в свою очередь могут симулировать ее.
Лучше всего выявляются пептические язвы при эндоскопическом исследовании, но и эндоскопия может мало помочь, если не удается пройти аппаратом в приводящую или отводящую петлю, т. е. ниже анастомоза. При эндоскопическом исследовании в подавляющем большинстве случаев язва обнаруживается на приводящей или отводящей петле тонкой кишки.
В ряде случаев при яркой клинической картине и при обнаружении гиперацидности в культе желудка сама язва не выявляется ни рентгенологически, ни эндоскопически, а иногда даже и на операции. Пептическая язва иногда может быть поверхностной, легко заживать от консервативного лечения, но затем быстро рецидивирует, давая подчас осложнения, чаще всего кровотечение [1].
Консервативное лечение пептической язвы анастомоза включает назначение больным блокаторов Н2-рецепторов, ингибиторов протоновых помпов. При подозрении на H. pylori назначаются антибиотики. Большинство больных поддаются медикаментозному лечению. Хирургическое лечение показано больным, для которых консервативная терапия малоэффективна, при гастриноме, при таких осложнениях как профузное кровотечение, перфорация, сужение анастомоза, желудочно-ободочный свищ.
Повторные операции на желудке и кишечнике при язвенной болезни предпринимаются нечасто и являются сложными вмешательствами. Из большого числа операций, предложенных для лечения болезней оперированного желудка, можно выделить две основные группы: одна направлена на ликвидацию всевозможных функциональных (патофизиологических) или механических расстройств – так называемые корригирующие операции; вторая преследует цель удаления пораженной части или целого органа. Важным моментом и при тех, и при других операциях является создание условии для пищеварения, максимально приближенных к физиологическим, для чего, например, стремятся восстановить дуоденальный пассаж путем реконструкции анастомоза по Бильрот I или за счет использования одного из вариантов гастроеюнодуоденопластики.
Диапазон операций, применяемых при пептической язве желудочно-кишечного соустья, довольно широк. Это и ререзекция по обоим способам Бильрота в различных модификациях, ваготомия стволовая (трансторакальная и поддиафрагмальная) и селективная желудочная, а также различные сочетания ваготомии и ререзекции.
Выбор операции при пептической язве зависит прежде всего от ее причины. В этом смысле большое значение приобретает полноценное предоперационное обследование, которое должно обязательно включать, например, определение уровней гастрина в сыворотке крови, чтобы не пропустить синдром Золлингера-Эллисона. Например, самой простой операцией при пептической язве является трансторакальная ваготомия. Она эффективно снижает желудочную секрецию и способствует быстрейшему заживлению язвы. Но эта операция не позволяет выполнить необходимое корригирующее вмешательство на органах брюшной полости, например, при вторичном синдроме приводящей петли за счет пептической язвы или при сопутствующем демпинг-синдроме.
Ререзекция культи желудка необязательна, если она маленькая – в таких случаях ваготомия (и, если нужно, удаление оставленного антрального отдела) оказывает быстрый и стойкий лечебный эффект. Удаление самой язвы принципиально необязательно, но вопрос этот в каждом конкретном случае решается индивидуально – при большой пенетрирующей язве, резко деформирующей и стенозирующей зону анастомоза, лучше выполнить ререзекцию, хотя мобилизация культи желудка в таких условиях всегда достаточно сложна. Кроме того, нельзя полностью исключить опасность возникновения кровотечения из оставленной язвы в ближайшем послеоперационном периоде.
При большой желудочной культе (после экономной резекции 1/2 желудка или антрумэктомии) необходима ререзекция культи желудка. Но если предыдущая операция сделана по первому способу Бильрота, можно ограничиться ваготомией. Необходимо отметить, что после резекции по Бильрот I пептические язвы бывают гораздо реже, чем после резекции по Бильрот II, но протекают также тяжело, с пенетрацией, повторными кровотечениями и выраженным болевым синдромом. Если делать при них ререзекцию, могут возникнуть те же трудности с обработкой двенадцатиперстной кишки, как и при низких пенетрирующих дуоденальных язвах. В таких ситуациях селективная проксимальная ваготомия (СПВ) является методом выбора.
Гастрэктомия остается методом выбора при синдроме Золлингера-Эллисона. При выявлении синдрома Золлингера-Эллисона у больного с дуоденальной язвой в настоящее время большинство хирургов склоняются к более консервативному подходу. Предлагается два основных хирургических метода: 1–лечение блокаторами желудочной секреции, затем резекция желудка в сочетании с ваготомией, затем опять длительное, иногда пожизненное лечение блокаторами Н2-рецепторов; 2–сначала лечение блокаторами Н2-рецепторов, затем СПВ, затем снова блокаторы Н2-рецепторов. При обнаружении солитарной аденомы все предпочитают ее удалять.
Пептические язвы при гиперпаратиреоидизме и синдроме Вермера должны лечиться иссечением гормонально-активных тканей (паратиреоидэктомия или субтотальная резекция паращитовидных желез).
Наиболее тяжелые ситуации встречаются при осложнении пептической язвы перфорацией или профузным кровотечением. Естественное желание быстрее завершить экстренную операцию может приводить к техническим ошибкам. Конечно, в условиях выраженного спаечного процесса, пенетрации язвы и при тяжелом общем состоянии больного делать реконструктивную ререзекцию не стоит. Методом выбора в таких случаях являются ушивание язвы и стволовая ваготомия. После выведения больного из тяжелого состояния его необходимо полноценно обследовать и решить вопрос о дальнейшем лечении, возможно, о новой реконструктивной операции [1].
Предраковые заболевания желудка: клиника, диагностика, лечение.
