35. Осложнения грыж брюшной стенки. Тактика при самопроизвольном и насиль­ствен­ном вправлении ущемленной грыжи.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

1) Ущемления

2) Невправляемость

3) Воспаление

4) Колостаз

Под ущемлением понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости (грыжевого содержимого) в грыжевых воротах, приводящее к его некрозу.

- Эластическое

- Каловое

Эластическое ущемление возникает в момент резкого повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле или натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. После снижения давления в брюшной полости грыжевые ворота за счёт эластичности тканей сокращаются и возвращаются к

первоначальным размерам. Вышедшие органы уже не могут самостоятельно вправиться в брюшную полость. Неликвидированное эластическое ущемление

приводит к быстрому (в течение нескольких часов) некрозу грыжевого содержимого.

При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отделе кишечника сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В дальнейшем, вследствие переполнения каловыми массами кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление в грыжевых воротах всей петли кишки и её брыжейки, в конечном итоге развивается картина странгуляции. Для развития некроза при каловом ущемлении характерен более длительный срок ( несколько суток).

ОСОБЫЕ ВИДЫ УЩЕМЛЕНИЯ:

а) Ретроградное

б) Пристеночное (Лихтеровское)

в) Грыжа Литтре

Ретроградное у. возникает, когда в одном грыжевом мешке находится несколько кишечных петель в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевают соединяющие их отделы кишки, находящиеся в брюшной полости. Они находятся в состоянии ишемии , т.к. брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Эти петли некротизируются в первую очередь, ретроградное у. протекает тяжелее , чем обычное , с высоким риском перитонита, т.к. основной патологический процесс развивается не в грыжевом мешке , а брюшной полости.

Пристеночное у. происходит в узких грыжевых воротах, когда ущемляется только часть кишечной стенки, как правило при этом не возникает кишечной непроходимости.

Грыжа Литтре – ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. В связи с худшими условиями кровоснабжения дивертикул подвергается некрозу быстрее, чем стенка кишки.

Клиническая картина

Для ущемления характерны четыре признака:

• резкая боль в области грыжи или по всему животу;

• невправимость грыжи;

• отсутствие передачи кашлевого толчка

• напряжение и болезненность

Лечение

При ущемлении грыжи, даже в случаях её самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар. Ущемлённая грыжа — показание к экстренному оперативному лечению.

Невправимость

Невправимость характеризуется постоянным наличием грыжевого содержимого в грыжевом мешке, при этом в отличие от ущемления их

связь с брюшной полостью сохраняется. Это самое распространённое осложнение грыж. Спайки фиксируют органы брюшной полости к стенкам грыжевого мешка, что приводит сначала к возникновению частично невправимой, а затем и полностью невправимой грыжи

Грыжевое выпячивание в случае невправимой грыжи в положении лёжа не исчезает и мало изменяет свою форму. При осторожной

попытке вправления грыжа не исчезает. Подобное грыжевое выпячивание безболезненно и сохраняет мягко-эластическую консистенцию.

Характерная особенность невправимых грыж — положительный симптом кашлевого толчка, что позволяет дифференцировать невправи-

мые грыжи от ущемлённых.

Лечение

При отсутствии противопоказаний в плановом порядке выполняют грыжесечение. Операции при невправимых грыжах технически более

сложны из-за спаечного процесса в грыжевом мешке и Рубцовых изменений тканей, обусловленных длительным существованием грыжи.

Копростаз в грыже

Это осложнение может развиться в тех случаях, когда содержимое грыжевого мешка составляет толстая кишка. Копростаз возникает в результате расстройства моторной функции кишечника, ослабления перистальтики, понижения тонуса кишечной стенки, а также деформации кишечной трубки в грыжевом мешке. Способствуют копростазу невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда, отсутствие в пище растительной клетчатки. Его чаще выявляют у тучных больных старческого возраста с пахово-мошоночными грыжами.

Копростаз в грыже проявляет себя ноющими болями в области грыжевого выпячивания, запорами, тошнотой, редко рвотой. Общее состояние больного страдает мало. Грыжевое выпячивание по мере заполнения толстой кишки каловыми массами медленно увеличивается в размерах, оно не очень болезненно, не напряжено, тестообразной консистенции. Просвет кишки перекрыт не полностью, сохраняется сообщение грыжевого мешка с брюшной полостью, поэтому симптом кашлевого толчка положительный. Следует учитывать, что длительно сохраняющийся копростаз может перейти в каловую форму ущемление грыжи.

Лечение

При копростазе для освобождения толстой кишки от содержимого применяют сифонные клизмы. Использование слабительных

средств может представлять определённую опасность, так как переполнение приводящей петли содержимым способно вызвать сдавление и странгуляцию отводящей петли кишки. Для предотвращения копростаза (при невозможности выполнить грыжесечение) рекомендуют подбор диеты, способствующей нормализации перистальтики кишечника.

Воспаление грыжи

Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыжевого мешка (воспаление изнутри) или оболочек грыжи (воспаление

снаружи). При инфицировании со стороны брюшной полости общее состояние больных быстро ухудшается, прогрессируют признаки

перитонита, нарастает интоксикация. Грыжа увеличивается в размерах в результате отёка и инфильтрации тканей, в последующем

появляется гиперемия кожи. Оболочки грыжи могут воспалиться в результате первичного повреждения кожных покров (фурункулы,

ссадины, расчёсы). В таких случаях общее состояние больных страдает незначительно.

Лечение

С помощью экстренной операции устраняют источник перитонита и инфицирование грыжевого мешка. Пластику грыжевых ворот в

таких случаях не проводят. При наружном инфицировании грыжесечение можно выполнить только после ликвидации воспалительных

процессов в коже.

Прогноз

Прогноз при наружных грыжах живота зависит от своевременности выполнения операции. Плановое грыжесечение практически не

сопровождается летальностью, связанной с хирургическим вмешательством. При развитии осложнений, в первую очередь ущемления

грыжи, опасность для жизни больного возрастает по мере увеличения периода времени, прошедшего с момента ущемления до операции.

!!! Следует остановиться на хирургической тактике в случае

спонтанного вправления ущемлённой грыжи. Даже если оно произошло до госпитализации (на дому, в машине «скорой помощи» по пути в больницу или приёмном покое), больного все равно необходимо госпитализировать в хирургическое отделение, поскольку неизвествно состояние ущемленного органа. При признаках перитонита или кишечной непроходимости больного экстренно оперируют. Операция заключается в срединной лапаротомии и резекции изменённого органа в пределах жизнеспособных тканей. Во всех остальных случаях спонтанного вправления необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного. В тех ситуациях, когда состояние брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги, нет болей и признаков интоксикации, больного можно оставить в стационаре и после необходимого обследования выполнить плановое грыжесечение. Если в процессе наблюдения у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе, появляются симптомы раздражения брюшины, проводят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению и некрозу.

Насильственное вправление грыжи недопустимо. Оно может привести к кровоизлияниям в мягкие ткани, стенку кишки и брыжейку, к тромбозу сосудов, к отрыву брыжейки от кишки, к перфорации кишки, а также к мнимому вправлению грыжи.