28. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: классификация, клиника, диагно­стика, лечение.

Грыжи ПОД – смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через ПОД в заднее средостение.

Классификация:

• врожденные и приобретенные

• 1) Скользящие (аксиальные) грыжи – абдоминальная часть пищевода, НПС и верхняя часть желудка свободно проникают (скользят) в грудную полость

• Пищеводные.

• Кардиальные.

• Кардиофундальные.

• Субтотальные желудочные.

• Тотальные желудочные.

*приобретенный короткий пищевод – кардия выше уровня диафрагмы

- фиксированные и нефиксированные

- тракционные (ряд заболеваний (язвенная болезнь, хронический холецистит..) посредством ваго-вагальных рефлексов приводят к возникновению патологических продольных сокращений пищевода), пульсионные (конституциональная слабость соединительной ткани, возрастная инволюция, а также состояния, ведущие к повышению внутрибрюшного давления) и смешанные

2) Параэзофагеальные – абдоминальная часть пищевода и нижний пищеводный сфинктер (НПС), остаются в брюшной полости; склонны к ущемлению, их обнаружение является прямым показанием к операции

• Фундальные.

• Антральные.

• Кишечные. Кишечно-желудочные. Сальниковые.

Клиника.

Симптомы скользящих грыж ПОД обусловлены рефлюкс-эзофагитом: жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо (нередко напоминающие стенокардию). Боль усиливается в горизонтальном положении больного, при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Со временем появляется дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической стриктуры пищевода. Частым симптомом является скрытое кровотечение. Оно редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом эзофагите. При грыжах ПОД нередко появляется рефлекторная стенокардия (синдром Удена-Ремхельда). При внимательном расспросе больного чаще всего удается установить прямую связь между появлением сердечных болей и приемом пищи или обострением рефлюкс-эзофагита.

При параэзофагеальных грыжах клиника зависит от различных вариантов, размеров грыжевого выпячивания, его содержимого, степени сдавления окружающих органов. Выделяют желудочно-кишечные и сердечно-легочные проявления. Пролабирование в грудную полость желудка может проявляться дисфагией, болями в эпигастральной области и за грудиной, возникающими после приема пищи, отрыжкой. В большинстве случаев при параэзофагеальной желудочной грыже ПОД, в отличие от скользящей, механизм замыкания кардии не нарушен и поэтому желудочно-пищеводного рефлюкса не наблюдается. Параэзофагеальные грыжи в течение многих лет могут себя ничем не проявлять, довольно часто бывают случайной находкой при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. В других случаях первыми проявлениями параэзофагеальной грыжи могут явиться острые осложнения — профузное кровотечение или ущемление. Кровотечение ввиду венозного застоя в грыжевой части желудка может быть и хроническим, вызывая «непонятную» анемию. В других случаях такие проявления, как боль, могут возникать уже в преклонном возрасте из-за развития в грыжевой части желудка каллезной язвы (так называемой язвы Кэя) или раковой опухоли на фоне хронического гастрита.

Диагностика:

• Рентгенологическое исследование в вертикальном и горизонтальном положениях больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).

При скользящих грыжах:

– продолжение складок слизистой оболочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы

– наличие или отсутствие укорочения пищевода

– развернутый угол Гиса

– высокое впадение пищевода в желудок

– уменьшение газового пузыря

– рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод

Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия.

При параэзофагеальных грыжах – уточнить расположение выпавшего органа и его взаимоотношение с пищеводом и кардией.

• Эзофагоскопия выявляет пептическую стриктуру пищевода, язву, рак, кровотечение, уточняет длину пищевода, оценивает тяжесть эзофагита, определяет степень недостаточности НПС, исключает малигнизацию язв.

• Эзофагоманометрия – зону повышенного давления в области физиологической кардии, даже смещенной выше уровня диафрагмы, четко улавливает датчик.

• Внутрипищеводная рН-метрия (снижение рН до 4,0 и ниже) – подтверждение рефлюкса.

Лечение:

• Консервативное лечение. При случайной находке при рентгеноконтрастном исследовании и отсутствии клинической картины рефлюкс-эзофагита, лечения не требуется. Но большинству больных с кардиальной грыжей ПОД и рефлюкс-эзофагитом показано консервативное лечение, включающее определенный режим поведения, диету и лекарственные средства.

• Хирургическое лечение при скользящей грыже ПОД показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита.

Параэзофагеальные грыжи во всех случаях являются показанием к операции, так как велика опасность осложнений (ущемление, кровотечение). Операцию выполняют из абдоминального доступа. Низводят грыжевое содержимое в брюшную полость, иссекают грыжевой мешок и ушивают грыжевые ворота, т.е. ножки диафрагмы (крурорафия). Для предупреждения развития рефлюкс-эзофагита выполняют эзофагофундорафию, формируя тем самым острый угол Гиса. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом целесообразно выполнить более действенную антирефлюксную операцию, каковой является фундопликация (по Ниссену).