27. Рефлюкс-эзофагит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Этиология – нарушение замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера –> желудочно-пищеводный рефлюкс

• грыжи ПОД

• язвенная болезни желудка и ДПК

• пилороспазм

• пилородуоденальный стеноз

• холецистит

• после различных операций (резекция желудка, эзофагогастростомия, гастрэктомия..)

Патогенез – часто повторяющийся заброс желудочного содержимого в дистальную часть пищевода вследствие недостаточности НПС. Продолжительное воздействие на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, желчи, панкреатического сока приводит к воспалению, появлению язв, при рубцевании которых образуется доброкачественная стриктура.

Клиника.

• Боль – чаще всего связана с приемом пищи, но может быть постоянной. Иногда беспокоит только ночью в горизонтальном положении, усиливается при физической нагрузке. Характерна локализация боли за грудиной и на уровне мечевидного отростка. Иррадиация боли чаще в грудную клетку, шею, лопатки.

• Изжога прямо указывает на недостаточность запирательной функции кардии. Обычно возникает после еды, курения, при наклоне туловища вперед и в горизонтальном положении (из-за затекания агрессивного желудочного содержимого в пищевод), при тяжелой физической нагрузке вследствие сильного напряжения пресса. Часто больные просыпаются ночью от сильной изжоги.

• Отрыжка и срыгивание. Отрыжка может быть пустая, но чаще кислая, горькая или с пищевой окраской. Срыгивание чаще после еды, иногда во время еды.

• Дисфагия – частый симптом тяжелого рефлюкс-эзофагита. Обычно наблюдают интермиттирующую дисфагию, связанную с обострением заболевания, употреблением раздражающей пищи (в результате рефлекторного спазма пищевода). Иногда в течение нескольких суток наблюдают полную или почти полную непроходимость пищевода, затем дисфагия может неожиданно исчезать. Постоянную и постепенно нарастающую дисфагию наблюдают при формирующейся пептической стриктуре пищевода. При этом характерно уменьшение, а затем и исчезновение изжоги, так как сама стриктура является препятствием для желудочно-пищеводного рефлюкса.

Осложнениями эзофагита являются кровотечение, чаще скрытое, аспирационная, рецидивирующая пневмония, рубцовые изменения в пищеводе — стриктура его и укорочение.

Диагностика:

• Диагноз устанавливают на основе анамнеза, характерной клиники

• Рентгенологическое исследование (особенно в положении Тренделенбурга –лежа на спине с приподнятым ножным концом) позволяет обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс, симптомы эзофагита.

• Внутрипищеводная рН-метрия в течение 24 ч. Снижение рН в нижнем отделе пищевода до 4,0 и ниже указывает на наличие желудочно-пищеводного рефлюкса

• Эзофагоманометрия – характерное для дисфункции НПС и рефлюкса снижение давления более чем на две трети от нормального.

• Эзофагоскопия

Стадии воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода:

I стадия — одиночные эрозии;

II стадия — сливающиеся, но не циркулярные эрозии;

III стадия — циркулярные дефекты;

IV стадия — осложнения рефлюкс-эзофагита (язвы, стриктуры, короткий пищевод, метаплазия эпителия).

Лечение.

• Лечение основного заболевания, создающего условия для рефлюкса (грыжа ПОД, пилородуоденальный стеноз, пилороспазм).

• Консервативное лечение – снижение рефлюкса, уменьшение проявлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Больным следует добиваться снижения веса до возрастной нормы, спать с высоко приподнятым изголовьем кровати. Механически и химически щадящая диета, дробное питание (4-6 раз в день). Последний прием пищи за 3-4 ч до сна. Для снижения кислотности желудочного сока – омепразол, антациды. Целесообразно назначать обволакивающие средства (вентер-сукральфат), прокинетики (метоклопрамид, мотилиум), увеличивающие силу сокращения нижнего пищеводного сфинктера и время эвакуации содержимого желудка. Для уменьшения боли – местноанестезирующие препараты, седативные, антигистаминные средства. Исключить прием алкоголя и курение. При эзофагите I-II стадии консервативное лечение может быть успешным.

• Хирургическое лечение – при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающейся эзофагитом III-IV стадии, при кровотечении и стенозе, безуспешности консервативного лечения.

Фундопликация по Ниссену: вокруг пищевода из фундального отдела желудка создают муфту в виде манжетки. Фундопликационную манжетку начинают формировать снизу вверх, симметрично сшивая над малой кривизной переднюю и заднюю стенки желудка. В области дна в швы подхватывают мышечную оболочку пищевода, погружая его таким образом в образующуюся складку между стенками желудка. Верхний край манжетки дополнительно фиксируют к пищеводу двумя швами. Высота манжетки для адекватного предупреждения рефлюкса не менее 4 см.

Терес-пластика по Хиллу: круглую связку печени отсекают от брюшной стенки, проводят вокруг пищевода через угол Гиса и фиксируют к желудку.