25. Рак пищевода: диагностика, методы оперативного лечения.

Диагностика:

• Клиника

• Рентгенологическое исследование

• дефект наполнения, "изъеденные" контуры его

• сужение просвета

• ригидность стенок пищевода

• обрыв складок слизистой оболочки вблизи опухоли

• престенотическое расширение пищевода

• КТ – определение границ распространения опухоли на соседние органы

• Эзофагоскопия с биопсией

Начальные формы рака – плотный белесоватый бугорок или полип. При инфильтративной форме рака – ригидность стенки пищевода при надавливании на нее концом эзофагоскопа. Экзофитные опухоли значительных размеров – бугристая масса, покрытая сероватым налетом. Поверхность опухоли легко кровоточит при прикосновении. Опухоль вызывает концентрическое или одностороннее сужение просвета пищевода.

• Гистологическое и цитологическое исследование

• Трансэзофагеальная ультрасонография – определение глубины инвазии опухоли, выявление регионарных метастазов

• Трахеобронхоскопия (у больных раком среднего и верхнего грудного отделов пищевода) – для выявления инвазии трахеи и бронхов для выбора лечебной тактики

Методы оперативного лечения:

Операция противопоказана при отдаленных метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опухоли в трахею или бронхи, тяжелом общем состоянии больного.

Радикальная операция – удаление пищевода с одномоментным пластическим замещением его трубкой, выкроенной из большой кривизны мобилизованного желудка, или толстой кишкой.

• Субтотальная резекция через абдоминально-цервикальный (трансхиатальный) доступ с одномоментной задне-медиастинальной эзофагопластикой трубкой из большой кривизны желудка – операция выбора

Разрезы делают на шее, кпереди от m.sternocleidomastoideus, на животе производят верхнюю срединную лапаротомию. Желудок мобилизуют с перевязкой левой желудочной и желудочно-сальниковой артерий и удалением лимфоузлов в области чревного ствола и кардии. Пищевод мобилизуют снизу через дифрагмальное отверстие и сверху — через разрез на шее, пересекают его в шейном отделе и низводят грудной отдел в брюшную полость. Выкроенную из большой кривизны желудка трубку или толстую кишку через заднее средостение перемещают на шею и накладывают пищеводно-желудочный (внеплевральный!) анастомоз.

• При локализации рака в абдоминальном и нижнегрудном отделах –одномоментное оперативное вмешательство из левостороннего торакоабдоминального доступа. Производится удаление пищевода, регионарных лимфатических узлов и мобилизация желудка. После удаления опухоли призводят пластику пищевода желудком, который перемещают в плевральную полость и соединяют пищеводно-желудочным анастомозом.

• При локализации рака в среднегрудном отделе производят правосторонний торакоабдоминальный разрез или отдельно торакальный, затем абдоминальный разрезы. Мобилизуют пищевод вместе с окружающей клетчаткой и региональными лимфоузлами. Через абдоминальный разрез мобилизуют желудок, удаляют лимфоузлы. После удаления пищевода производят одномоментную пластику его мобилизованным желудком с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости (операция Льюиса).

Недостаток чресплевральных доступов – частота дыхательных осложнений и высокая летальность, опасность расхождения швов анастомоза в плевральной полости и рецидивов рака на уровне анастомоза, рефлюкс-эзофагит.

Паллиативные операции – устранение дисфагии без удаления опухоли, показано больным с неоперабельным раком пищевода.

• паллиативные резекции пищевода

• обходное шунтирование – наложение анастомоза между пищеводом (выше опухоли) и выключенной по Ру петлей тощей кишки

• реканализация опухоли

• эндопротезирование трубкой

• реканализация лучом лазера – проводится свободным пучком лучей либо специальным инструментом для подведения лазерного излучения наконечником из сапфира. Разрушение опухоли позволяет на 2-3 мес восстановить проходимость пищевода. Если необходимо, проводится повторно

• реканализация фотодинамической терапией – метод частичного разрушения опухоли, предварительно сенсибилизированной фотосенсибилизаторами лазерным лучом с длиной волны 630 нм. В качестве фотосенсибилизаторов используют дериваты гематопорфирина, аминолевуленовую кислоту. Фотосенсибилизаторы избирательно накапливаются в опухоли в большей концентрации, чем в здоровых тканях. Под влиянием облучения в опухоли образуются активные радикалы, разрушающие ткани опухоли на глубину проникновения лазерного луча (3-4 мм). Одновременно тромбируются мелкие сосуды, питающие опухоль, что приводит к частичному некрозу опухоли.

• реканализация дилатацией бужами

• наложение гастростомы