229. Пигментные пятна (невус, юношеская меланома, винное пятно). Дифференциаль­ная диагностика, осложнения, принципы лечения.

Невусы (родимые пятна) представляют собой доброкачественные новообразования, возникновение которых большинство исследователей связывает с миграцией в эмбриональном периоде меланобластов из нейроэктодермальной трубки в базальный слой эпидермиса.

Изучение этой патологии кожи представляет интерес в связи с тем, что на месте предсуществовавшего врождённого или приобретённого доброкачественного невуса нередко развивается такое грозное злокачественное новообразование, как меланома.

Гистологическая характеристика доброкачественных невусов.

Пограничный невус – плоское или возвышающееся коричневое пятно d не более 1см. Чаще располагаются в центре поверхностей стоп, кистей и гениталей. Могут со временем спонтанно исчезать.

Дермальные невусы – обычно локализуются в верхней трети толщ дермы. Могут иметь любую локализацию. Чаще встречаютсяу старших детей. Цвет варьирует от светлодотемно-коричневого,иногда они содержат волосы.

Сложные невусы – клетки такого невуса располагаются как в дерме, так и в эпидермисе. Цвет - от коричневого до черного. Склонность к локализации в области ладоней, подошв, гениталий и конечностей.

Обычные голубые невусы - располагаются внутри дермы в тесном контакте смеланин-несущимимакрофагами. Не содержат истинных невусных клеток. Черные по цвету и более часто располагаются на лице, скальпе и тыльной поверхности рук. Его разновидность – голубой клеточный невус – часто встречается на ягодицах икрестцово-копчиковойобласти.

Невус Шпитца – обычно локализуется внутри дермы. Его клетки обладают высокой инфильтративностью и имеют рассеянную пигментацию. Яркая особенность – митотическая активность. Наиболее частая локализация – голова и шея, чаще – на щеках, реже – в области туловища и ягодиц.

Галоневус – пигментированный пограничный невус, который окружен лимфоцитарным инфильтратом, который создает зону депигментации, что придает внешнему виду невуса эффект ореола. Локализуются на туловище.

Далеко не все невусы потенциально могут переродиться в меланому, поэтому принято их делить на меланомоопасные и меланомонеопасные.

1.Невусы без потенциала малигнизации:

-эпидермальный невус;

-синдром эпидермального невуса;

-невус Беккера;

-фолликулярный кератоз

-синдром базально-клеточногоневуса.

2.Смешанные невусы:

-невус Отта;

-невус Ито;

-голубой невус.

3.Невусы с потенциалом малигнизации:

-синдром диспластического невуса;

-большой невоцеллюлярный невус;

-малый невоцеллюлярный невус;

-сальный невус.

Из меланоцитарных невусов два вида являются истинными предшественниками злокачественной меланомы: диспластические меланоцитарные и невоцеллюлярные невусы. Кроме того, склонностью к развитию базально-клеточнойкарциномы обладает еще и сальный невус.

Пограничный невус – это равномерно окрашенное пятно от желтокоричневого до черного цвета, размерами, как правило, не более 1,5 см. Пятно появляется в первые годы жизни, имеет четкие границы, не выступает над поверхность кожи, растет вместе с ребёнком. В детском возрасте не опасен. По мере роста ребенка эти невусы меняются, превращаясь в сложные невусы.

Сложный невус – схож с пограничным, но отличает его приподнятость над поверхностью кожи, выглядит в виде папулы, контуры его ровные, цвет равномерный. Далее, при росте ребенка, невус может остаться таким же, но, чаще, снова претерпевает изменения, превращаясь во внутридермальный невус.

Внутридермальный невус - это куполообразное или папилломатозное образование с выраженной ножкой, реже может быть в форме ежевичной ягоды или моллюсковидного узла на широком основании. Поверхность часто покрыта волосами. Диаметр невуса около 1 см. Цвет — от светлокоричневого до черного, в ряде случаев может быть красноватым или белесоватым, иногда образование полупрозрачное.

Юношеское лентиго – пигментные пятна, очень похожие на переходный пигментный невус, но в отличие от невуса в лентиго нет невусных клеток, интенсивная пигментация обусловлена повышенным содержанием меланоцитов, лентиго не опасно в отношении озлокачествления. Элементы располагаются на любом участке кожи или слизистых оболочках, часто на губе, особенно нижней, половых органах.

Пламенеющий невус – это родимое пятно на коже лица, шеи, туловища. Врожденное. Представляет собой сосудистую патологию. Синонимы: винное пятно, пятно цвета портвейна, огненный невус, капиллярная ангиодисплазия лица, пылающий невус.

Код по МКБ10: Q82.5 (врожденный неопухолевый невус)

Основная причина винного пятна – внутриутробное нарушение развития сосудов кожи. Сосуды кожи в зоне пятна расширены, но не имеют опухолевого роста, как при гемангиоме. Такое состояние в медицине называют мальформацией, или дисплазией, то есть нарушением развития.

Внимание: пламенеющий невус - это не гемангиома!!! Это состояние не угрожает жизни ребенка.

Основной и главный симптом огненного пятна – у новорожденного на лице, на шее, редко на туловище появляются красные или красно-синюшные пятна неправильной формы. При диаскопии (надавливании пальцем) – пятно бледнеет.

Эти пятна:

не чешутся, нет кожного зуда,

не воспаляются,

не кровоточат,

не проходят самостоятельно,

в размерах растут вместе с ребенком,

с возрастом могут становиться более синюшными, могут появляться узелки в центре таких пятен (это ангиофибромы).

В ряде случаев винные пятна на лице ребенка могут сочетаться с серьезными врожденными патологиями внутренних органов (головной или спинной мозг, глаза, карликовость или гигантизм конечности).

 последние 20 лет во всем мире лечение пламенеющего невуса проводится при помощи лазера.

Внимание: использовать можно только импульсный лазер на красителях (т.н. сосудистый лазер). Все остальные лазеры могут привести к ожогу кожи лица ребенка и образованию рубца.

Механизм действия импульсного лазера на красителях: лазерный пучок определенной мощности испускается в течение нескольких миллисекунд. Определенная длина волны лазера приводит к нагреванию капилляров (сосудов) кожи в зоне пятна. Сосуды склеиваются. Кровь по ним не протекает. Как результат – пятно становится светлее.  На саму кожу воздействие не оказывается. Ожога кожи нет – а значит и рубцов на коже нет.

Общими показаниями для удаления невусов являются:

1)косметические, поскольку нередко оказывается, что желание пациента служит достаточным аргументом для удаления невуса, тем более, что при гистологическом исследовании в таких невусах нередко выявляются диспластические изменения; признаки атипии чаще следует ожидать в «уродливых» меланоцитарных невусах.

2)наличие постоянного раздражения. Поэтому в первую очередь следует удалять невусы, постоянно подвергающиеся механическому раздражению, периодически увеличивающиеся и/или изменяющие цвет, так же элементы, располагающиеся под ремнем, лямками бюстгальтера или воротником

3)локализация в местах, недоступных или плохо доступных для самоконтроля, таких как волосистая часть головы и промежность

4)необычное изменение или быстрый рост невуса, не соответствующий темпу роста тела, а также неодновременное изменение всех невусов с внезапным изменением цвета, размеров или топографии отдельных образований

5)наличие элементов высокого риска озлокачествления, включающих клеточный голубой невус, пограничный невус у детей старше 13-15лет, диспластический и/или врожденный рассыпной невус, большое количество невусов, выступающих над уровнем кожи при наличии в личном семейном анамнезе меланомы или индуцированных солнцем веснушек

6)некоторые особенности локализации, это касается интенсивно пигментированных невусов в области акральных участков и слизистых оболочек, особенно если они являются врожденными и могут быть предшественниками акрально-лентигинозноймеланомы

локализация в области ногтевого ложа и конъюнктивы, где наличие невусов должно вызывать подозрение на меланому и ее предшественников

Обязательно хирургическое лечение при наличии хотя бы одного из семи признаков озлокачествления меланоцитарного невуса:

1.быстрое увеличение площади или высоты образования;

2.усиление интенсивности пигментации, особенно если она неравномерная

3.местная регрессия

4.появление пигментного венчика или элементовсателлитов

5.воспалительная реакция в невусе

6.зуд

7.эрозирование и кровоточивость

Следует отметить, что изменение невуса в период полового созревания от пограничного (в виде плоского пятна) к сложному и внутридермальному (в виде сосочка на ножке) без наличия бурного роста и признаков диспластического невуса является закономерным и не опасным. А вот, напротив, наличие плоских невусов у подростков и молодых людей, особенно в области подошв, ладоней и половых органов является меланомоопасным.

Осложнение-малигнизация.

Основным видом лечения пигментных невусов является хирургическое иссечение с гистологическим исследованием (под микроскопом). Удаление другими методами возможно, например лазером, криовоздействием, но только с косметической целью и только после обязательного осмотра онколога. Такие варианты удаления не оставляют живой ткани невуса, что исключает возможность гистологического исследования, а поэтому нельзя быть на 100% уверенным в отсутствии в нем злокачественной опухоли.