24. Рак пищевода: классификация, клиническое течение в зависимости от локализа­ции.

Классификация:

I) Основные формы:

• язвенный (блюдцеобразный, эндофитный) – растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все слои и распространяясь на окружающие органы и ткани, рано метастазируя

• узловой (грибовидный, бородавчато-папилломатозный, экзофитный) – легко травмируется, распадается и кровоточит

• инфильтрирующий (скиррозный, циркулярный) – развивается в глубоких слоях слизистой, быстро поражает подслизистую основу и распространяется по окружности пищевода. Разрастаясь, захватывает все слои стенки, обтурирует просвет, потом изъязвляется, возникает перифокальное воспаление.

Могут быть и смешанные формы.

II) TNM-классификация

III) По расположению:

• среднегрудной отдел (60 %)

• нижнегрудной и абдоминальный отделы пищевода (30 %)

• шейный и верхнегрудной (10 %)

IV) По стадии:

• I – четко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистую и подслизистую оболочки, не суживающая просвет и мало затрудняющая прохождение пищи; метастазы отсутствуют.

• II – опухоль, прорастающая мышечную оболочку, но не выходящая за пределы стенки пищевода; зачительно нарушает проходимость пищевода; единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

• III – опухоль, циркулярно поражающая пищевод, прорастающая всю его стенку, спаянная с соседними органами; проходимость пищевода значительно или полностью нарушена; множественные метастазы в регионарные лимфоузлы

• IV – опухоль прорастает все оболочки стенки пищевода, выходит за пределы органа, пенетрирует в близлежащие органы; имеются конгломераты неподвижных, пораженных метастазами лимфоузлов и метастазы в отдаленные органы

Клиника

Для рака пищевода любой локализации характерны: ощущение дискомфорта за грудиной при проглатывании пищи, дисфагия, боль за грудиной, гиперсаливация, тошнота, отрыжка, похудание. Начало заболевания бессимптомное – 1-2 года. Когда опухоль достигает значительных размеров и сужает пищевод, появляются первые признаки нарушения пассажа пищи, перерастающие в дисфагию. Дисфагия встречается у большинства больных и является поздним симптомом (при сужении просвета пищевода опухолью на 2/з). Характерно прогрессирующее нарастание дисфагии (сужение просвета опухолью, развитие перифокального воспаления, спазм пищевода). Сначала дисфагия возникает при проглатывании плотной пищи, с глотком воды проходит. Потом перестает проходить хорошо прожеванная пища, больные принимают полужидкую пищу. Иногда после стойкой дисфагии возникает улучшение проходимости из-за распада опухоли.

Часто бывает ощущение инородного тела в пищеводе, чувство царапанья за грудиной, болезненность на уровне поражения при проглатывании твердой пищи.

Боль – у трети больных. Обычно за грудиной во время еды. Постоянная боль, не зависящая от приема пищи или усиливающаяся после еды, обусловлена прорастанием опухоли в окружающие пищевод органы, сдавлением блуждающих и симпатических нервов, развитием периэзофагита и медиастинита, метастазами в позвоночник.

Срыгивание пищей и пищеводная рвота – при значительном стенозе и скоплении пищи над местом сужения. Характерна гиперсаливация. Часто – тошнота и отрыжка.

Общие проявления заболевания (слабость, прогрессирующее похудание, анемия) бывают следствием голодания и интоксикации. При прорастании опухолью возвратных нервов развивается охриплость голоса. Поражение узлов симпатического нерва проявляется синдромом Бернара—Горнера.

Клиника в зависимости от уровня поражения пищевода:

• Рак верхнегрудного и шейного отделов – протекает особенно мучительно. Больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появляются симптомы глоточной недостаточности — частые срыгивания, поперхивание, дисфагия, приступы асфиксии.

• Рак среднегрудного отдела – на первый план выступает дисфагия, боли за грудиной. Затем появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани (трахея, бронхи, блуждающий и симпатический нервы, позвоночник..)

• Рак нижнегрудного отдела – дисфагия может проявиться поздно, при значительном распространении опухоли. Часто больные указывают на область задержки пищи выше уровня опухоли. Боль в эпигастральной области, иррадиирующая в левую половину грудной клетки и симулирующей стенокардию, также боль может возникать после еды и напоминать таковую при язвенной болезни.