23. Дивертикулы пищевода: классификация, клиника, диагностика, лечение.

Дивертикул пищевода — ограниченное выпячивание слизистой оболочки через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода.

Классификация:

*Врожденные и приобретённые

1. Пульсионные – вследствие выпячивания слизистой под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время сокращения пищевода

2. Тракционные – обусловлены развитием воспалительного процесса в окружающих тканях (хронический медиастинит, плеврит и т.п.) и образованием рубцов, которые вытягивают все слои стенки пищевода в сторону пораженного органа.

3. Смешанный – тракционный механизм наблюдается в самом начале развития дивертикула, затем присоединяются пульсионные факторы

По расположению:

• глоточно-пищеводные (ценкеровские) – пульсионные; в задней стенке глотки на уровне перстневидного хряща трахеи, где между констрикторами имеется область, не прикрытая мышцами. Небольших размеров дивертикул расположен позади глотки и пищевода, большие дивертикулы локализуются слева от средней линии.

• бифуркационные (среднепищеводные) – тракционные (воспалительные процессы в лимфатических узлах и других образованиях средостения приводят к развитию спаечного процесса и вытягиванию стенки пищевода)

• эпифренальные (эпидиафрагмальные) – пульсионные; на передней или передне-правой стенке в нижней трети пищевода

*Истинные дивертикулы (стенка содержит все слои пищевода) и ложные (в стенке отсутствует мышечный слой)

Клиника

Ценкеровский дивертикул сначала может ничем себя не проявлять, в других случаях больных беспокоит чувство неловкости, царапания в горле во время еды. По мере прогрессирования дивертикула из-за попадания в него пищи и сдавления пищевода появляются симптомы: дисфагия, срыгивание (часто во время сна, что может приводить к аспирации), дурной запах изо рта. При дивертикулах больших размеров на шее при отведении головы назад выявляется выпячивание мягкой консистенции, уменьшающееся при надавливании. После приема воды над ним можно определить шум плеска. Могут быть симптомы сдавления соседних структур (набухание шейных вен, одышка, сердцебиение, осиплость голоса). При развитии дивертикулита и возникают боли в шее, затылке, за грудиной. Изъязвление дивертикула –> кровотечение или перфорация с развитием флегмоны шеи, редко – полипоз и раковое перерождение.

Бифуркационные дивертикулы небольших размеров обычно протекают бессимптомно, и их выявляют при рентгеноконтрастном исследовании случайно. При крупных дивертикулах с узкой шейкой, препятствующей их опорожнению, характерны загрудинная боль, иногда симулирующая стенокардию, боль в спине, гиперсаливация, отрыжка, реже дисфагия. Боль может быть связана с дивертикулитом и перидивертикулитом или с развитием сегментарного эзофагита в области шейки дивертикула. Этим же бывает обусловлена и дисфагия, возникающая вследствие сегментарного спазма пищевода. Могут быть симптомы сдавления соседних органов (сердцебиение, одышка). Бифуркационные дивертикулы нередко сочетаются с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом с характерными для этого заболевания симптомами (изжогой, отрыжкой, срыгиванием, болями в эпигастрии). При развитии дивертикулита, изъязвления и перфорации дивертикула могут возникнуть осложнения (медиастинит, пищеводно-респираторные свищи). Перфорация дивертикула может произойти в верхнюю полую вену или аорту,

Эпифренальные дивертикулы при небольших размерах и широкой шейке могут протекать бессимптомно. При больших дивертикулах, особенно осложненных дивертикулитом характерны загрудинные боли, отрыжка, срыгивание, могут наблюдаться дисфагия, пищеводное кровотечение. В ряде случаев боль похожа на стенокардитическую. При перфорации дивертикула часто развиваются свищи.

Диагностика:

1. Полипозиционное рентгеноконтрастное исследование – локализация, размеры, форма дивертикула, его осложнения и сопутствующие заболевания. Если бариевая взвесь задерживается в полости дивертикула больше 2 мин, скорее всего есть дивертикулит

2. Эзофагоскопия – изменения слизистой оболочки пищевода и самого дивертикула, определяют локализацию, размеры шейки, различные осложнения (кровотечение, свищ, полип, рак).

Лечение

Консервативное лечение – при небольших, легко опорожняющихся дивертикулах без дивертикулита, скудной клинике, при противопоказаниях к операции (тяжелых сопутствующих заболеваниях) – щадящая диета: механическое, химическое, термическое щажение.

Оперативное лечение показано при больших дивертикулах (>2 см) с задержкой в них контрастной массы, с признаками дивертикулита и других осложнений, при выраженной клинической картине. Наиболее радикальна дивертикулэктомия.

При дивертикуле Ценкера операцию осуществляют шейным доступом: разрез проводят параллельно и кпереди от левой m. stemocleidomastoideus. Выделяют дивертикул из окружающих тканей, иссекают его, образовавшуюся рану ушивают в поперечном направлении послойно двумя рядами узловых швов, при этом в пищевод вводят толстый зонд для профилактики стеноза. Удаление дивертикула может быть произведено с помощью сшивающего аппарата, наложенного на основание дивертикула. Затем на предварительно введенном зонде производят экстрамукозную эзофагомиотомию длиной несколько сантиметров, следя за тем, чтобы были пересечены все волокна m. cricopharyngeus (крикофарингеальная миотомия). При дивертикулах размером 1-2 см достаточно одной крикофарингеальной миотомии, они расправляются и составляют вместе со слизистой оболочкой глоточно-пищеводного перехода ровную стенку. Возможна эндоскопическая крикофарингеальная миотомия.

Малосимптомные тракционные эпибронхиальные и пульсионные эпифренальные дивертикулы размером до 3 см лечат консервативно. При увеличении дивертикула и появлении дисфагии, болей за грудиной показаноа операция. Из левостороннего торакотомического доступа дивертикул выделяют и удаляют. Производят экстрамукозную эзофагомиотомию до места перехода пищевода в желудок, чтобы устранить причины повышения давления в пищеводе.