215. Тупая травма живота у детей с повреждением паренхиматозных органов. Клиника, диагностика, лечебная тактика.

Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех повреждений у детей, возникает при сильном ударе по животу( повреждение ПЖЖ при рулевой травме), автомобильной травме, падении с большой высоты, сдавлении и т.д. Любая травма внутренних органов таит в себе опасность тяжёлой катастрофы, почти во всех случаях угрожающей жизни ребёнка, тре­бующей неотложного вмешательства, в связи с чем дети с закрытой травмой живота нуждаются в тщательном постоянном наблюдении и лечении в условиях хирургического стационара. Повреждение парен­химатозных органов сопровождается внутрибрюшным кровотечением с нарастающей анемией и гемодинамичес­кими нарушениями. Среди факторов, влияющих на степень и тяжесть повреждения внут­ренних органов брюшной полости, большое значение имеет их состо­яние в момент травмы. Активное напряжение мышц брюшной стенки предохраняет внутренние органы от повреждения. Патологическое изменение органа предраспо­лагает к его травме, даже при незначительном физическом воздействии. В зависимости от характера и глубины повреждения паренхима­тозных внутренних органов различают подкапсульные и внутриорганные разрывы, гематомы, разрывы паренхимы с нарушением це­лостности капсулы, размозжение, отрывы частей или целого органа. Наиболее часто происходят изолированные повреждения органа, ре­же — множественные (одновременная травма нескольких органов брюшной полости) или сочетанные (одновременное повреждение органов живота и других анатомических частей тела) повреждения. В зависимости от указанных повреждений возникает та или иная кли­ническая картина и определяется выбор лечебной тактики. При сборе анамнеза следует обратить внимание на обстоятельства травмы, силу и локализацию удара. Однако дети и родители не все­гда правильно ориентированы в обстоятельствах травмы.

Классификация:

1)повреждение печени ( подкапсульные гематомы, разрывы печени с повреждением капсулы, центральные разрывы печени.)

2) повреждения селезенки (поверхностные надрывы капсулы, подкапсульные гематомы, разрывы капсулы и паренхимы, отрыв селезенки от сосудистой ножки.)

3) повреждения ПЖЖ ( ушиб и отек; подкапсульная гематома; поверхностный разрыв капсулы; глубокий разрыв с повреждением ткани, но без разрыва протока; размозжение или отрыв части железы)

Клиническая картина и диагностика:

Жалобы: один из наиболее частых, постоянных и ведущих симптомов при повреждении внутренних органов брюшной полости — боль, ее локализация нередко указывает на очаг повреждения. Для травмы паренхиматозного орга­на характерна несильная локализованная боль в правом (печень) или левом (селезёнка) подреберье. Если кровь разливается по всей брюшной полости, боль приобретает разлитой характер, но остаётся более выраженной в области повреждённого органа. Дети нередко отмечают иррадиацию боли в одно из надплечий (с-м Кера), лопатку (с-м Елекера), френикус-с-м. Боль и её иррадиация иногда усиливаются при глубоком вдохе и движениях. Опоясывающая боль возникает при повреждениях поджелудочной железы. Рвота, тошнота не являются постоянными признаками поврежде­ния паренхиматозного органа, однако возникают иногда сразу же после травмы или через несколько часов.

Осмотр: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухой и слегка обложенный язык, слабые дыхательные экскурсии передней брюшной стенки, отставание вдыхании левой или правой половины живота — в зависимости от повреждённого органа (печень или селезёнка). Больной обычно принимает вынужденное положение в постели. Активный, энергичный ребёнок после травмы становится адинамичным. Приняв удобное положение, больной неохотно меняет его, а при повреждениях печени или селезёнки старается лечь на повреждённую сторону. При попытке вывести ребёнка из этого положения он стремится немедленно принять прежнюю позу, чем обеспечивает покой и разгрузку для травмированной области (с-м «ваньки-встаньки»).

Динамическое наблюдение за АД чаще не позволяет определить степень выраженности внутрибрюшного кровотечения, так как длительное время АД у ребёнка может оставаться на границе возрастной нормы. При этом возрастание пульсового давления объясняют уменьшением ОЦК и проявлениями сосудистого коллапса. Очень редко наблюдаемое падение АД возможно при профузном, значительном или длительном недиагностированном кровотечении. Более показательно изменение частоты пульса: с увеличением срока наблюдения частота пульса увеличивается, иногда даже при удовлетворительном наполнении. Возрастание частоты пульса — неблагоприятный прогностический признак.

Пальпация: при изолированном повреждении печени или селезенки ригидность мышц передней брюшной стенки выражена слабо и чаще ограничивается левой или правой половиной эпигастральной области – в зависимости от локализации повреждения. С распрост­ранением крови по брюшной полости ригидность может захватить всю переднюю брюшную стенку. Симптом раздражения брюшины (с-м Щ.-Б.) при разрывах паренхиматозных ор­ганов обычно выражен слабо и связан с реакцией брюшины на из­лившуюся в брюшную полость кровь. При подкапсульных или внутриорганных гематомах (разрывах)этот с-м чаще отриц. При внутрибрюшном кровотечении нередко при пальпации живота выявляют несоответствие между резкой бо­лезненностью и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки( с-м Куленкампфа).

При повреждении селезёнки возникает полож. признак Вейнерта(хирург с обеих сторон охватывает верхний отдел поясничной области четырьмя пальцами и первыми пальцами в об­ласти подреберий справа определяет податливость тканей, а слева встречает сопротивление в виде ригидности, болезненности). Для по­вреждения печени характерен «с-м пупка»( при надавливании на пупок возникает резкая болезненность вследствие натяжения круг­лой связки печени).

Перкуссия живота: притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающееся при изменении положения тела и нередко нарастающее в размерах в связи с продолжающимся кровотечением (с-м Питса-Беленса— Томайера). Выявление укорочения перкуторного звука, локализация которого не перемещается при изменении положения тела (с-м Джойса), указывает на забрюшинное кровоизлияние.

Аускультация: в некоторых случаях перистальтика кишечника не про­слушивается (рефлекторная посттравматической атония кишечника). При ректальном пальцевом исследовании отмечают бо­лезненность переднего свода или его нависание в результате скопле­ния крови в полости малого таза.

Особенности закрытой травмы ПЖЖ: - редкость при изолированной травме, типичный м-м ( рулевая травма),трудность диагностики, тяжелое течение, исход в формировании псевдокист.

Опорные диагностические признаки при повреждении ПЖЖ: - преобладание общих симптомов ( панкреатогенный шок)

- специфич. локализация и х-р боли

Лабораторные методы: -ОАК( в первые часы травмы имеет небольшое значение – незначительное снижение эр., Hb и тд) , характерен при повреждении селезенки лейкоцитоз- между тяжестью состояния ребенка и лейкоцитозом существует прямая зависимость.

-БАК ( при повреждении печени- повышение трансаминаз; ПЖЖ- повышение амилазы в крови и моче, инсулярная гипергликемия)

Инструментальные: - обзорная рентгенография и рентгеноскопия живота (гомогенное затенение брюш.полости, нередко локализованное и ограничением или неподвижностью купола диафрагмы, смещением газового пузыря желудка вправо- при повреждении селезенки)

- УЗИ органов брюшной полости (нарушение целостности органов, свободная жидкость в брюшной полости)

- КТ

-диагностическая лапароскопия

Лечебная тактика( при травме паренх. органов брюшной полости требует дифференцированного подхода):

- при профузном продолжающемся кровотечении – экстренная лапаротомия

- при кровотечении с компенсированной гемодинамикой - противошоковые мероприятия, параллельное обследование , лапароскопия по показаниям

- при травме без признаков продолжающегося кровотечения- возможно проведение консервативного лечения :

(- строгий постельный режим

- щадящая диета

- гемостатическая терапия

- антибактериальная терапия)

При травме с повреждением селезенки оптимальным является : - проведение органосохраняющих операций

1)спленоррафия (зашивание раны селезенки с перитонизацией сальником, или применение клея "Катсил" для склеивания краев зоны повреждения, или применение гемостатической сетки "Сержисел")

2) оставление участка селезенки на коротких желудочных артериях

3) аутотрансплантация участка ткани в прядь большого сальника

4) помещение измельченной пульпы селезенки в забрюшинное пространство

5) в эксперименте проводятся операции гастропластики селезенки серозно-мышечным лоскутом из большой кривизны желудка

- абсолютным показанием к спленэктомии является отрыв селезенки от сосудистой ножки или наличие гемолитической анемии в анамнезе

- при внутриорганной и подкапсульной гематоме- консервативное лечение

- при разрывах селезенки без признаков продолжающегося кровотечения- консервативное лечение; при разрывах с признаками продолжающегося кровотечения- оперативное

При травме с повреждением печени: - с признаками продолжающегося кровотечения и прогрессирования явлений перитонита – оперативное лечение (зашивание раны печени с перитонизацией сальником, или применение клея "Катсил" для ликвидации раны или применение гемостатической сетки "Сержисел")

- при подкапсульной гематоме, внутрипеченочной гематоме, без признаков продолжающегося кровотечения и без прогрессирования явлений перитонита – возможно проведение консервативного лечения

Особенности оперативной техники при разрывах ПЖЖ:

- санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки

- тщательный гемостаз

- некрэктомия

- при повреждении вирсунгова протока- ушивание или интубация

- при обширных размозжениях- санация, гемостаз, дренирование

Консервативная терапия при травме ПЖЖ ( ушиб с умеренной активностью ферментов):

- режим ( холод , голод и покой)

- постоянная назогастральная аспирация

- ингибиторы ферментов

- анальгетики, спазмолитики

- АБ- терапия

- деконтаминация кишечника

- инфузионная терапия