22. Ахалазия кардии (кардиоспазм): классификация, клиника, диагностика, лече­ние.

Ахалазия — нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при приближении к нему проглоченной пищи.

Классификация по стадиям

I стадия — непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода

II стадия — стабильный спазм с нерезким расширением пищевода

III стадия — рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев нижнего пищеводного сфинктера с выраженным расширением пищевода

IV стадия — резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода и эзофагитом.

Классификация по рентгенологическим признакам:

1 тип – умеренное сужение дистального отрезка пищевода с одновременной гипертрофией и дистрофией его циркулярных мышц. Дилатация пищевода выражена умеренно, участок расширения имеет цилиндрическую форму.

2 тип – значительное сужение дистального участка пищевода, атрофии его мышечной оболочки и частичном замещении мышечных волокон соединительной тканью, выраженное расширение супрастенотического отдела пищевода и его S-образная деформация.

Клиника. Триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли.

Дисфагия – основной симптом. Иногда возникает внезапно, иногда постепенно. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдают парадоксальную дисфагию: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая. Степень дисфагии может зависеть от температуры пищи. Больные постепенно находят приемы для облегчения прохождения пищи в желудок (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слюны, питье теплой воды и т. д.). Выраженную кахексию наблюдают редко.

Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после нескольких глотков пищи. При значительно расширенном пищеводе она бывает более редкой, но обильной. Регургитация обусловлена сильными спастическими сокращениями пищевода, возникающими при его переполнении. В положении лежа и при сильном наклоне туловища вперед возникает механическое давление содержимого пищевода на верхний пищеводный сфинктер, который растягивается. Ночная регургитация связана с некоторым снижением тонуса верхнего пищеводного сфинктера.

Боль за грудиной может быть связана со спазмом пищеводной мускулатуры. Они устраняются приемом нитроглицерина, атропина. Однако у большинства больных боль возникает при переполнении пищевода и исчезает после срыгивания или прохождения пищи в желудок.

Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта также обусловлены задержкой и гниением пищи в пищеводе.

Диагностика:

1. Рентгенологическое исследование: сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными, изменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи. Пищевод расширен над местом сужения в различной степени, удлинен и искривлен. Перистальтика пищевода у всех больных резко нарушена: сокращения ослаблены, имеют спастический характер и недостаточную амплитуду.

2. Эзофаготонокимография - графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров. В норме после глотания по пищеводу распространяется перистальтическая волна; нижний сфинктер в этот момент открывается, давление в пищеводе падает. После прохождения перистальтической волны сфинктер вновь закрывается. При ахалазии кардии отсутствует рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера, нарушается перистальтика пищевода. Наблюдаются различные глотательные и внеглотательные спастические сокращения, местные сокращения, пропульсивные перистальтические сокращения.

3. Эзофагоскопия: утолщенные складки слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъязвления (проявления эзофагита). Эзофагоскоп удается провести через суженный участок –> функциональный характер изменений.

4. Фармакологические пробы – нитроглицерин (снижают тонус мышечной оболочки и НПС, облегчает прохождение содержимого пищевода в желудок), холинотропные препараты (ацетилхолин, карбахолин) – напротив, стимулируют. При кардиоэзофагеальном раке и органических стенозах пищевода обе пробы бывают отрицательными.

Лечение.

Консервативная терапия при ахалазии применяют только в начальных стадиях заболевания, как дополнение к кардиодилатации и при подготовке больных к операции. Пища механически и термически щадящая, питание дробное, последний прием пищи за 3-4 ч до сна. Уменьшение дисфагии в I—II стадиях – приём нитропрепаратов, ганглиоблокаторов, антагонистов кальция (нифедипин). При эзофагите промывают пищевод слабым раствором антисептиков.

Основной метод лечения – кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора (насильственном растяжении суженного участка пищевода в любой стадии заболевания). После процедуры назначают постельный режим и голод на 2-3 ч до исчезновения боли. Противопоказаниями к ее применению являются портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям: 1) невозможность проведения кардиодилатации; 2) отсутствие терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации; 3) рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиодилатации; 4) III-IV стадия ахалазии; 5) подозрение на рак пищевода.

Операции:

• Экстрамукозная кардиомиотомия Геллера из абдоминального доступа (редко в связи с успешным применением баллонной дилатации). В пищевод вводят зонд, затем продольно рассекают только мышечную оболочку терминального отдела пищевода на протяжении 8-10 см. Кардиотомию Геллера сочетают с фундопликацией по Ниссену (дно желудка обворачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод для предупреждения развития пептического эзофагита).

• Субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее – у больных при IV стадии, уже перенесших неудачные кардиопластические операции, осложнившиеся развитием рефлюкс-эзофагита.