203. Высокая врожденная кишечная непроходимость. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Высокая кишечная непроходимость – непроходимость кишечника проксимальнее связки Трейца.

Клиническая картина:

Первые клинические проявления в виде рвоты застойным содержимым появляется в первые сутки жизни или в начале вторых. При зондировании из желудка эвакуируют более 20 мл темно-зеленой желчи. Светлый меконий отходит в небольшом количестве. Если препятствие располагается выше фатерова сосочка, возникает рвота неокрашенным содержимым.

Диагностика:

Антенатальная диагностика. Антенатально у плода выявляют симптом «double boubble», многоводие. Дети рождаются, как правило, с признаками внутриутробной гипотрофии. Необходимо проведение генетического обследования, так как в 30% случаев имеется сочетание с трисомией хромосомы 21.

Постнатальная диагностика. При осмотре общее состояние ребенка остается стабильным, дыхательных расстройств не отмечают, при осмотре живота отмечают вздутие эпигастральной области, западение нижних отделов. После зондирования желудка вздутие эпигастральной области исчезает. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Если диагноз не установлен, при кормлении возникает рвота с примесью зелени, объем ее увеличивается при увеличении объема кормления. Аускультативно перистальтические шумы не выслушиватся. В связи с постоянной потерей соляной кислоты с рвотными массами происходит увеличение щелочных резервов крови. По данным КОС обнаруживают избыток оснований и признаки гемоконцетрации.

Основной метод диагностики: рентгенография.

Дополнительный метод: УЗИ органов брюшной полости.

Лечение:

При подозрении на дуоденальную непроходимость новорожденного немедленно переводят в специализированное отделение. Лечение порока хирургическое.

Цель коррекции порока – восстановление проходимости двенадцатиперстой кишки. Существует несколько видов оперативных вмешательств: выполнение дуоденоеюноанастомоза, дуодено-дуоденоанастомоза по Кохеру, иссечение мембраты 12-перстной кишки. Все эти способы коррекции имеют свои недостатки поэтому в настоящее время предпочтение отдают наложению обходного «diamond shape» анастомоза по технологии K.Kimura. Достоинства этого вида коррекции – универсальность способа вне зависимости от причины обтурации, хорошие функциональные результаты коррекции, минимальное количество послеоперационных осложнений. При мегадуоденум в ряде случаев необходимо выполнение дуоденопластики.

204. Низкая врожденная кишечная непроходимость. Клиника, дифференциальная диагностика, лечебная тактика.

Низкая кишечная непроходимость – непроходимость кишечника дистальнее связки Трейца.

Этиология:

1. Атрезия и стеноз тонкой кишки

2. Атрезия толстой кишки

3. Удвоение кишечной трубки

4. Микониевый илеус

5. Болезнь Гиршпрунга

6. Внутриутробный перитонит

Диагностика

Антенатальная: выявляют патологию в конце II триместра беременности, основные признаки – неравномерное расширение кишечных петель и многоводие, при наличии кистозного многокамерного образования с перегородками, расположенного под передней брюшной стенкой, можно предположить развитие внутриутробного кистозного перитонита.

Постнатальная: основной метод – рентгенологический. На обзорной рентгенограмме определяют неравномерную пневматизацию кишечных пител, множественные уровни жидкости. Ирригография – обязательный диагностический тест. Рентгенологический симптом «микроколон» - признак непроходимость на уровне тонкой кишки. Сужение дистальных отделов толстой кишки и появление супрастенотического расширения над ним – достоверный рентгенологический признак болезни Гиршпрунга. УЗИ брюшной полости при кистозном и генерализованном перитоните позволяет выявить гигантскую кисту с гиперэхогеным содержимым или асцит с высокой степенью гиперэхогенности выпота.

Клиническая картина.

Независимо от причины возникновения непроходимости основными симптомами бывают рвота патологическим содержимым (застойной желчью или кишечным содержимым) и отсутствие стула с рождения, даже после очистительной клизмы. Рвота чаще всего начинается с первых суток жизни. Состояние ребенка быстро прогрессивно ухудшается в связи с нарастающим вздутием живота, достаточно быстро присоединяются симптомы дыхательных нарушений в связи с ограничением движений диафрагмы. При осмотре часто отмечают снижение двигательной активности ребенка. Живот равномерно вздут, после рвоты размеры живота не изменяются, через переднюю брюшную стенку контурируются петли кишечника, растянутые меконием и ли газом. Из-за высокого стояния диафрагмы часто бывает тахипное. Перкуторно определяют тимпанит во всех отделах живота. Аускультативно выявляют редкие перистальтические шумы, которые с течением времени исчезают. Пальпация живота резко болезненна. При некоторых аномалиях (например, болезнь Гиршпрунга, мекониевый илеус) пальпация живота в первые сутки после рождения может быть безболезненной. Однако сохраняющееся вздутие живота, отсутствие стула либо очень небольшое его количество после очистительной клизмы – симптомы непроходимости кишечника. Ввиду патологической секвестрации жидкости в просвете кишечной трубки быстро наступает дефицит резервов оснований. По газам крови определяют метаболический ацидоз, гемоконцентрацию.

Лечение

Лечение хирургическое, однако зависит от вида патологии существуют некоторые особенности.

1. Атрезия тонкой кишки: выполняется лапаротомия с последующей ревизией брюшной полости, определяют тип атрезии, производят экономную резекцию наиболее расширенного приводящего отдела атрезированной кишки, накладывают межкишечный анастомоз. При значительной разнице диаметров приводящего и отводящего отделов кишечника выполняют интестинопластику. В некоторых случаях прибегают к выполнению Т-образную анастомоза.

2. Мекониевый илеус: лапаротомия, ревизия, идентификация уровня обструкции. После выполнения интестинотомии производят опорожнение тонкой кишки от вязкого мекония с помощью раствора ацетилцистеина. Операцию заканчивают наложением двойной илеостомы или Т-образного анастомоза.

3. У новорожденных с мекониевым перитонитом важная роль в дооперационной помощи принадлежит разгрузочному лапароцентезу, поскольку объем содержимого в брюшной полости нередко превышает 1000мл.

4. У всех детей присутствует тяжелый иммунодефицит. Необходимо применение иммунных и противогрибковых препаратов в периоперационном периоде.