183. Диспансеризация и реабилитация детей, перенесших гнойно-септические заболевания.

Этот вопрос по большей части творческий, нашла только пример с остеомиелитом

При гематогенном остеомиелите необходимо длительное, упорное, этапное и периодическое лечение. Только настойчиво проводя в жизнь принципы диспансерного наблюдения, можно снизить инвалидность детей в результате заболевания остеомиелитом и избежать тяжелых последствий.

Различают несколько последовательных этапов в лечении гематогенного остеомиелита:

1. В острой стадии

2. В подострой стадии

3. В хронической стадии

4. В стадии остаточных явлений

После выписки из стационара ребенка берут на диспансерный учет и не реже 1 раза в 2 мес в течение полугода проводят контрольные осмотры с рентгенологическим контролем. В подострой стадии необходимы следующие мероприятия

- повторное иммуностимулирующие лечение

- УВЧ-терапия (до 15 сеансов)

-десенсибилизирующая терапия (14 дней)

- антибиотикотерапия (14дней)

-анаболические гормоны ( 21 день)

- белковая диета

- осторожное разрабатывание сустава путем выполнения пассивных и активных движений в нем

Если подострая стадия не переходит в хроническую, для закрепления лечебного эффекта указанные курсы проводят в общей сложности в течение года. Рекомендуют санаторно-курортное лечение (Крым, Северный Кавказ, Средняя Азия)

При переходе процесса в хроническую стадию продолжают указанное лечение, а когда появляется необходимость оперативного лечения, больного госпитализируют. Основная задача этого этапа – повысить реактивность организма больного, радикально и полностью ликвидировать воспалительный процесс и вызванные им осложнения.

При выписке из стационара внимание уделяют восстановлению нарушенной функции конечностей (ЛФК и тепловые процедуры под прикрытием антибиотикотерапии). В этой же стадии показано санаторно-курортное лечение.

184. Особенности хирургии детского возраста. Вопросы деонтологии и врачебной этики.

Учебник из Архангельска

1. У детей встречаются хирургические заболевания, которые не бывают у взрослых.

Это:

пороки развития новорожденных детей, требующие экстренной хирургической коррекции (атрезия пищевода, различные виды врожденной кишечной непроходимости, атрезии анального отверстия, эмбриональные грыжи пупочного канатика и др.);

хирургические заболевания периода новорожденности (например, пилоростеноз);

заболевания, характерные для растущего организма (в частности, гематогенный остеомиелит).

В диагностике и лечении этих заболеваний общему хирургу не обойтись без квалифицированной консультации педиатра. Многие из таких заболеваний должны лечиться только в специализированном детском хирургическом стационаре.

2. У детей не встречаются или встречаются казуистически редко некоторые хирургические заболевания, часто наблюдаемые у взрослых. Примером может служить деструктивный холецистит, который в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у взрослых занимает одно их ведущих мест. Поэтому при наличии болей и напряжения мышц в правом подреберье, сопровождающихся высокой температурой и рвотой, общие хирурги обычно не сомневаются в наличии у ребенка деструктивного холецистита и прибегают к принятой в хирургии взрослых выжидательной тактике на фоне антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Педиатры же обязаны знать, что это заболевание у детей встречается крайне редко, следовательно, при наличии перечисленных симптомов надо искать другую причину этой клинической картины. А причиной обычно является острый аппендицит с высоким, подпеченочным, расположением слепой кишки и червеобразного отростка. То есть выжидательной тактике здесь не место, следует безотлагательно прибегнуть к оперативному лечению ребенка.

3.Многие хирургические заболевания, встречающиеся и у детей, и у взрослых, но у первых они имеют особенности клинической картины, следовательно, требуют иных приемов диагностики и методов лечения. Этих особенностей тем больше, чем меньше возраст ребенка. Особенность детского возраста (прежде всего новорожденного, грудного и ясельного) состоит еще и в том, что малыш не может рассказать, что, где и как у него болит. Чтобы определить заболевание, требуется более широкий объем методов диагностики, позволяющих получить объективные данные.

4. Планирование хирургического лечения у детей, в отличие от взрослых, производится с учетом возраста и необходимости обеспечить не только жизнь, но и дальнейшее полноценное развитие ребенка. Если хирургия взрослых носит в основном, как говорят, «ампутационный» характер, то хирургия детей — реконструктивно-восстановительный. Мы всегда стараемся сохранить ребенку больной орган и провести не удаление его, а реконструктивно-пластическую операцию. К примеру, только в исключительных случаях мы прибегаем к резекциям желудка при осложнениях язвенной болезни, памятуя о том, что язвенная болезнь у детей протекает более благоприятно, и что без полноценного желудка с его многообразными функциями, ребенок не может полноценно расти и развиваться.

5. Незрелость психики ребенка заставляет все хирургические операции и большинство манипуляций проводить под общим обезболиванием. Образно выражаясь, ребенок должен отсутствовать на своей операции, поскольку он не может «взять себя в руки» и спокойно отнестись к самой обстановке операционной, к тому же страх перед болью в этой обстановке настолько велик, что ребенок просто не позволит что-либо с ним сделать.

6. Малые размеры органов, меньшая толщина их стенок и большая ранимость повышают требовательность к технике операций: они должны выполняться не только тщательно, но и атравматично, с применением специального инструментария и шовного материала. Несовершенство терморегуляции у маленьких детей требует создания при операциях особо комфортного температурного режима операционных.

7. Чем меньше возраст ребенка, тем выше требования к тщательности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больного. Речь идет о строгом подборе соответствующих возрасту медикаментов и их дозировок, точном расчете объема и распределении по часам внутривенных инфузий. При отсутствии детского хирурга все это возможно лишь при непосредственном и повседневным участием педиатра в лечении ребенка.

8. Юридическая недееспособность ребенка в сочетании с незрелостью его психики требуют от детских хирургов, а также руководства детских больниц и детских хирургических подразделений общих больниц и иных, по сравнению с взрослыми, деонтологических принципов и подходов, на которых следует остановиться специально.

Сам термин деонтология означает учение о профессиональных, юридических и моральных обязанностях и правилах поведения врача, прежде всего по отношению к больному. Что же представляют собой взаимоотношения врач—больной, когда пациентом является ребенок? Давайте, прежде всего, обратимся к маленькому пациенту. Поступая в клинику, ребенок испытывает прежде всего страх. Страшно остаться без мамы, страшно среди чужих людей, одетых в белые халаты. Ребенок боится каждого прикосновения к нему, потому что боится боли. Он плачет уже на пути в палату, плачет в палате, процедурной и перевязочной. И плач этот ни в коей мере не способствует его выздоровлению. Значит, первая обязанность врача или медицинской сестры — успокоить ребенка. Убедить его в том, что он любим и дорог в «больничке» так же, как дома. А убедить ребенка можно только в том случае, если в ваших словах нет фальши, если вы действительно добры и терпимы по отношению к своим пациентам. Сыграть доброту в данной ситуации нельзя — дети интуитивно, но безошибочно чувствуют фальшь, игру, достоверно отличают сюсюканье от искренне душевного отношения. (Потому, если вы не питаете желания приласкать чужого ребенка, взять его на руки, погладить по доверчивой головке, подбодрить простой и доступной для его понимания фразой, оставьте педиатрию, так будет лучше для вас и для детей).

Мы все — и врачи, и медсестры — должны быть «интуитивными» психотерапевтами. Надо отметить, что прекрасными психотерапевтами являются соседи по палате. И когда оперированные дети рассказывают вновь поступившему о том, что операция совершенно безболезненна, что он будет спать и ничего не услышит, ребенок успокаивается, потому что сверстникам дети доверяют всегда больше, чем взрослым. Я считаю неправильными встречающиеся в нашей литературе рекомендации не размещать в одной палате вновь поступивших и оперированных детей — будто б перенесшие операцию напугают новенького. Как правило, все происходит наоборот. Хотя бывают и редкие исключения из правил.

Принято считать, что дети не понимают смысла наших разговоров о тяжести их заболевания и его прогнозе. И потому врачи у постели больного ребенка во время совместных обходов часто бывают более откровенны, чем у постели взрослого. Они ошибаются. Дети с тяжелыми заболеваниями, лишенные возможности принимать участие в подвижных играх, обычно много читают, размышляют и потому не по возрасту умны, подчас становятся набожными. Они очень внимательно прислушиваются к разговорам врачей, по-своему остро, подчас глубже, чем взрослые, их переживают, а их умные вопросы иногда обескураживают недетской серьезностью. Поэтому мой вам совет: все, что хорошо, следует обсудить у постели ребенка, а проблемные ситуации должны обсуждаться без детей.

Следует отметить, что у детских хирургов-профессионалов проблем во взаимоотношениях «врач — больной» обычно не возникает. В нашей специальности, как правило, остаются работать те, кто душой не равнодушен к детям, и эта доброта уже сама по себе диктует принципы взаимоотношений между врачами и пациентами. Гораздо сложнее выстроить взаимоотношения врач—родители больного ребенка. Трудности в этих отношениях возникают чаще всего по той причине, что врач не понимает общеизвестного постулата: родители больного ребенка тоже больны, больны психически. И чем выше тяжесть заболевания у ребенка, тем выраженнее клиника психического расстройства у родителей, особенно мам. Свои взаимоотношения с родителями мы и должны строить с учетом их психического расстройства и не следует ждать от них всегда трезвых и взвешенных поступков и действий, не надо обвинять их в неспособности с первого разговора принять ответственное решение, не нужно выплескивать на них за это свои эмоции. Для установления доверительных отношений с родителями в арсенале врача есть целый ряд действенных средств — от внешнего вида до тона в разговоре. Если вы выглядите так, как подобает врачу (опрятны, с аккуратной прической, без излишка косметики и т.д.), если вы уверены в себе (но без чрезмерной самоуверенности и заносчивости), если вам хватает не только знаний, но и выдержки и спокойствия для убеждения — успех обеспечен. Информирование родителей о болезни ребенка должно быть исчерпывающим и совершенно правдивым.

Этические проблемы могут возникнуть и при решении вопроса о госпитализации родителей с ребенком. Известно, что за границей родителей с ребенком госпитализируют без проблем. Это понятно, потому что в большинстве западных стран хирургическая помощь детям платная и дорогостоящая, родители оплачивают пребывание ребенка в стационаре, его лечение, питание и свое пребывание там оплачивают тоже. У нас ситуация другая. Помощь детям в подавляющем большинстве случаев бесплатная, и госпитализировать в отделение, к примеру, на сорок коек к сорока детям еще сорок родителей невозможно. Да большинству детей это и не нужно: при укомплектовании штатов отделения врачами, медсестрами, педагогами-воспитателями, санитарками медицинский персонал способен обеспечить детям не только лечение и уход, но даже и воспитание. Исключение составляют дети, с которыми в силу их тяжелого состояния взрослые должны находиться неотступно.

Я бы рекомендовал при решении вопроса о госпитализации родителей руководствоваться не только тяжестью состояния пациента, но и психическим состоянием родителя и исходить при этом, прежде всего из интересов больного ребенка.

Большую проблему для детских хирургов представляют так называемые «отказные» дети. Это те дети, от которых отказались родители, как правило, матери-одиночки. Ребенок, перенесший сложные реконструктивные операции, требует чрезвычайно большого внимания и заботы со стороны взрослых, потому врачи, социальные работники, юристы, администрация лечебного учреждения должны принять исчерпывающие меры к тому, чтобы после выписки из больницы он оказался в надежных руках.

Закончить разговор о деонтологии в детской хирургии хотелось бы напоминанием о врачебной тайне, на которую имеют законное право родители больного ребенка. О болезни ребенка, ее причинах, осложнениях не должны знать посторонние люди, если этого не хотят родители.