145. Перитонит. Принципы лечения.

Показание — тяжесть физического состояния, превышающая значение 12 баллов по шкале APACHE II. Сроки подготовки к операции не должны превышать 1,5-2 ч.

Этапы:

• рационального доступа;

• удаления патологического содержимого и ревизии органов брюшной полости;

• выбора тактики ведения больного (установления необходимости этапного хирургического лечения);

• устранения источника перитонита (временного или постоянного);

• интраоперационной санации брюшной полости;

• купирования синдрома кишечной недостаточности;

• дренирования брюшной полости.

Рациональный доступ

Лучший доступ при распространённом перитоните — срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Если распространённый гнойный или каловый перитонит выявлен только в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.

Удаление патологического содержимого и ревизия органов брюшной полости

После вскрытия брюшной полости максимально полно удаляется патологическое содержимое — гной, кровь, жёлчь, каловые массы и т.д. Особое внимание обращают на места скопления экссудата — поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза. Следующий этап — ревизия органов брюшной полости в целях выявления источника (или источников) перитонита. При условии стабильной гемодинамики больного этому может предшествовать введение в корень брыжейки тонкой кишки и под париетальную брюшину 150-200 мл 0,25% раствора прокаина (новокаина*). Поскольку в условиях перитонита гидравлическая травма брыжейки и инфицирование её ткани нежелательны, того же эффекта можно достичь простым введением 300-400 мл 0,5% раствора новокаина в брюшную полость. По результатам ревизии оценивают тяжесть перитонита, возможность одномоментной ликвидации его источника и состояние сил больного перенести необходимый объём операции.

Выбор дальнейшей тактики ведения больного. Установление показаний к этапному лечению перитонита

Технология выполнения первичной операции при распространённом перитоните в значительной мере определяется выбором дальнейшей тактики хирургического лечения: будет ли она проводиться в режиме релапаротомии «по требованию» или «по программе». В первом варианте выполняют максимально достаточный объём операции, рану послойно ушивают наглухо, выполняя полную реконструкцию брюшной стенки. При выраженном парезе кишечника и интраабдоминальной гипертензии возможно сшивание только кожи. Показания к повторной операции возникают в связи с прогрессированием интраабдоминального воспалительного процесса или его осложнениями. Во втором варианте операцию заканчивают лапаростомией с последующим выполнением заранее запланированных этапных ревизий и санаций брюшной полости (в этом варианте объём первичной хирургической «интервенции» может быть минимизирован).

Недостатки стандартной хирургической доктрины лечения перитонита в режиме «по требованию» заключаются в опасности неполной элиминации источника перитонита, поздней диагностике развившихся осложнений и несвоевременном принятии решения о необходимости повторного вмешательства. Именно эти предпосылки явились основанием для активного внедрения в клиническую практику комбинированных (этапных, программируемых или открытых) методов хирургического лечения. Выбор режима программируемых релапаротомии гарантирует абсолютный контроль и возможность своевременной коррекции состояния органов брюшной полости, но является достаточно дорогостоящим.

Традиционно показания к этапному хирургическому лечению перитонита определяют наличием следующих факторов или их сочетанием:

• распространённый фибринозно-гнойный или каловый перитонит;

• анаэробный перитонит;

• невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита;,

• крайняя тяжесть состояния больного, исключающая выполнение операции одномоментно в полном объёме (более 16 баллов по шкале APACHE II);

• состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки при послеоперационном перитоните (недостаток ткани или обширное нагноение);

• синдром интраабдоминальной гипертензии (внутрибрюшное давление выше 15 мм рт.ст.).

Окончательное решение о выборе дальнейшего хирургического лечения всегда принимают интраоперационно-по результатам оценки состояния органов брюшной полости с учётом тяжести состояния больного. В целях совершенствования и формализации показаний к применению этапных хирургических технологий многие клиники используют различные системы и алгоритмы интегральной оценки степени поражения органов брюшной полости и брюшины.

При кратковременном применении режим этапного хирургического лечения менее травматичен и более надёжен, чем режим «по требованию», часто предполагающий лозунги: «Всё и сразу» или «Любой ценой». Цена ошибки (превышение показаний к этапному хирургическому лечению перитонита) при условии своевременного её исправления — несколько большая частота раневых гнойных осложнений и большая стоимость лечения, но не увеличение летальности.

Устранение источника перитонита

Ликвидация источника (или источников) перитонита — наиболее ответственный этап операции, который выполняют, соизмеряя объём вмешательства с функциональными возможностями больного и техническими возможностями оператора. При невозможности радикального устранения источника инфицирования брюшной полости, что, как правило, является показанием к выбору этапного хирургического лечения, он выводится внебрюшинно или отграничивается марлевыми тампонами от свободной брюшной полости.

Не вызывает сомнения тот факт, что наложение швов и анастомозов полых органов в условиях некупированного воспаления и нарушения мезентериального кровообращения сопровождается повышенным риском их несостоятельности. Поэтому возможны варианты отсроченного внутри- или внебрюшного анастомозирования. При этом на первой операции выполняют обструктивную резекцию с обязательной зондовой декомпрессией проксимального участка кишки (предпочтительнее использовать двухпросветный зонд, обеспечивающий возможность активной аспирации химуса и, следовательно, гарантированной декомпрессии кишечника).

Сроки выполнения реконструктивного этапа устанавливают при последующих ревизиях брюшной полости. Определяющие критерии — регрессия перитонита, восстановление жизнеспособности кишки, а также стабилизация состояния больного. После выполнения анастомоза энтеральный зонд проводят в отводящую петлю, зона швов дополнительно укрывается большим сальником. Как правило, выполняют анастомоз «бок-в-бок» дву- или однорядным внутриузловым швом. Анастомозирование «конец-в-конец» в экстренной абдоминальной хирургии следует использовать только в случаях гарантированного кровоснабжения зоны соустья при отсутствии выраженной инфильтрации и разницы диаметров приводящей и отводящей кишки.

При отказе от этапного лечения выполнение анастомоза может быть отложено до полного устранения перитонита. Концы пересечённой кишки выводят рядом на брюшную стенку через отдельный разрез в виде полных свищей. Следует отметить, что такая тактика не может быть рекомендована при расположении зоны резекции вблизи связки Трейтца. В этом случае риск несостоятельности анастомоза конкурирует с риском искусственного создания высокого тонкокишечного свища с его опасными последствиями, особенно для тяжелобольного. Эта дилемма чаще решается в пользу анастомоза.

Вопрос о выполнении первичного анастомоза после резекции правой половины ободочной кишки в условиях распространённого перитонита решается индивидуально в зависимости от выраженности воспаления брюшины и сроков его развития. Резекцию сигмовидной кишки и левостороннюю гемиколэктомию правильнее завершать выполнением одноствольной колостомы с ушиванием периферического отрезка кишки по типу операции Хартманна.

Правила выполнения кишечного шва в условиях перитонита, инфильтрации и пареза кишки:

• при значительной инфильтрации стенки кишки или желудка, снижающей её механическую прочность, предпочтительно использование «толстых» плетёных лигатур C/0, 2/0) викрил или этибонд в узловых швах; применение мононити нежелательно из-за угрозы прорезывания;

• необходима зондовая декомпрессия зоны шва или как минимум приводящей кишки, предпочтительнее двухпросветный зонд, обеспечивающий возможность активной аспирации химуса;

• для повышения надёжности кишечного шва следует использовать большой сальник, фиксируя его по окружности шва;

• при сомнении в надёжности швов следует провести экстериоризацию зоны соустья или швов в подкожную клетчатку, при невозможности этой манипуляции — дренирование этого места кратчайшим путём через широкую контраппертуру.

Санация брюшной полости

При распространённом перитоните наилучшим методом интраоперационной санации служит многократное промывание брюшной полости стерильными осмосбалансированными солевыми растворами. Обычно используют физиологический раствор или — при условии стабильной гемодинамики и отсутствии непереносимости — 0,5% раствор новокаина*. Последний дополнительно обеспечивает обезболивающий и противовоспалительный эффект, служит средством разрешения пареза кишечника (аналог и альтернатива новокаиновой блокады корня брыжейки). В случаях анаэробного инфицирования брюшной полости или деструкции забрюшинной клетчатки возможно применение 1% раствора водорода пероксида (перекиси водорода*).

Промывание осуществляют щадящим способом, без эвентрации кишечных петель. Подогретый до температуры 35-38 °С раствор заливают в брюшную полость в таком количестве, чтобы петли кишок плавали в нём, с последующей его эвакуацией. Для санации брюшной полости обычно используют 8-10 л раствора, промывание повторяют до «чистой воды». Твёрдые частицы кишечного содержимого и «свободные» фибринозные наложения удаляются пинцетом или влажным тупфером без повреждения висцеральной брюшины. Плотно фиксированные к висцеральной или париетальной брюшине плёнки фибрина удалять не следует.

Поскольку главной целью санации является чисто механическое удаление токсинов и бактерий, антисептические средства не используют (их применение в условиях системной антибактериальной терапии нецелесообразно). Это связано с краткосрочностью экспозиции, высоким риском местного и общего токсического эффекта, нарушением антибактериального действия препаратов в условиях воспаления брюшины.

Купирование синдрома кишечной недостаточности

Ликвидация синдрома кишечной недостаточности предполагает дренаж тонкой кишки, который необходим практически всем пациентам с распространённым перитонитом. Декомпрессия кишечника вполне эффективно может быть осуществлена путём назогастроэнтерального введения зонда. Особую важность представляет дренирование начального отдела тощей кишки, где содержимое представляет наибольшую угрозу развития эндотоксикоза. Важно убедиться в полноценном дренировании желудка, поскольку проведение зонда нарушает функцию пилорического и кардиального сфинктеров, и кишечное содержимое, поступающее в желудок, может обусловить регургитацию содержимого в дыхательные пути (развитие синдрома Мендельсона).

Объективно удостовериться в правильном положении зонда, то есть в его возможности в данной ситуации (состояние кишечника, характеристики самого зонда) исполнять свои последующие функции, можно только интраоперационно. Поэтому контроль эффективности эвакуации и лаваж кишечника следует начинать сразу после окончательной установки зонда (равномерное заполнение кишки при введении жидкости и свободная её эвакуация) и контролировать при каждой санации в случае этапного лечения. После окончательной установки зонда петли тонкой кишки располагают в брюшной полости, как при операции Нобля.

Типичные ошибки интубации кишечника:

• неправильная установка — перегибы зонда, перекрывающие его просвет; отсутствие перфораций зонда в желудке, наличие их в пищеводе или ротоглотке;

• «плохой зонд» — слишком мягкий или термолабильный материал; недостаточные количество или диаметр перфораций; чрезмерный или недостаточный диаметр зонда;

• неправильный уход: обтурация зонда кишечным содержимым (необходимо регулярное промывание зонда); сверхактивная аспирация по зонду (возможно всасывание и последующий некроз слизистой); отсутствие коррекции положения зонда при длительной интубации (потенциальная опасность возникновения пролежня стенки кишки).

В условиях перитонита предпочтительна тотальная интестинальная интубация с проведением зонда в терминальный отдел подвздошной кишки. Однако чем длиннее зонд, тем меньше его эффективность в дренировании всех интубирован- ных отделов кишки, поскольку длинный зонд в лучшем случае выполняет лишь каркасную функцию. Двухпросветные зонды, по-видимому, лучше обеспечивают кишечный лаваж, но чем больше каналов в трубке ограниченного диаметра, тем меньше их просвет, а следовательно, и эффективность эвакуации.

Возможные варианты проведения зонда — назоинтестинальная интубация, трансанальная интубация, интубация кишечника через гастро-, энтеро-, цеко- или аппендикостому. Преимущество выбора следует оставлять за менее инвазивными методами декомпрессии кишечника.

Дренирование брюшной полости

Количество и качество дренажей определяется распространённостью и характером перитонита и, что немаловажно, традициями конкретной хирургической школы. Как правило, операцию завершают дренированием брюшной полости через контрапертуры одно- или двухпросветными силиконовыми трубками, устанавливаемыми к зоне источника перитонита и во все отлогие места брюшной полости. Дренажи используют для активной или пассивной эвакуации экссудата или санации брюшной полости в межоперативном периоде.

На фоне этапного лечения возможны варианты: дренируют только полость малого таза или латеральные каналы двухпросветными активными дренажами, которые выводят через срединную рану. В условиях этапного хирургического лечения перитонита эффективен U-образный дренаж — непрерывная перфорированная трубка длиною около 1 м, которую устанавливают во всех отлогих местах брюшной полости. Оба конца трубки выводят из брюшной полости наружу через лапаротомную рану или контрапертуры. Дренаж используют для активной аспирации экссудата и санации брюшной полости в межоперационном периоде. В случаях гнойно-некротического поражения забрюшинного пространства и при распространённом панкреанекрозе используют дренажи Пенроуза, сменяемые при каждой этапной санации.

Определение метода ведения лапаростомы.

В условиях этапного лечения технологии ведения лапаротомной раны призваны одновременно разрешать несколько крайне важных для успеха лечения в целом и, казалось бы, противоречивых задач и функций:

• обеспечить быстрый и наименее травматичный многократный доступ в брюшную полость, создать наилучшие условия для полноценной ревизии и санации всех её отделов;

• осуществить защиту органов брюшной полости и поддержание их физиологического интраабдоминального положения;

• реализовать принцип декомпрессии и адекватного дренирования брюшной полости;

• минимизировать риск развития гнойных осложнений со стороны лапаротомной раны и брюшной стенки;

• максимально способствовать последующей полной реконструкции передней брюшной стенки.

Спектр методов, предложенных мировой хирургической практикой для разрешения этих задач, достаточно широк: от полного отрицания необходимости фиксации краёв операционной раны в межоперативном периоде до применения сложных специальных устройств, обеспечивающих программируемый доступ в брюшную полость. Обычно применяют вентрофилы, вакуумные повязки либо застёжки типа «молния» или «репейник», синтетические сетки с фиксацией их к краям апоневроза.

В условиях неотложной абдоминальной хирургии наиболее практично, быстро и дёшево сведение краёв лапаротомной раны отдельными узловыми швами, лавсаном или проленом. Швы проводят через все слои передней брюшной стенки на расстоянии 3-5 см от края раны и 7-S см друг от друга. В целях дозированной декомпрессии брюшной полости швы затягивают без натяжения. При последующих операциях швы следует проводить в новых местах. Несмотря на казалось бы значительную травматизацию, этот способ практически не вызывает гнойно-некротических поражений брюшной стенки даже после 7-9 этапных вмешательств.

Хирургическая санация раны при этапных вмешательствах должна исключать обширное иссечение её краёв. Выполнение очередной, но не заключительной этапной санации требует крайне бережного отношения к тканям; возникшие сомнения в оценке их жизнеспособности не следует разрешать в пользу сверхактивных хирургических действий. Выполнение резекции большого сальника на фоне этапных вмешательств, тотальное иссечение краёв раны при ликвидации лапаростомы, реконструкция брюшной стенки швами «через все слои» являются факторами риска развития тяжёлых послеоперационных осложнений, в том числе формирования кишечных свищей.

При использовании любых сближающих устройств до этапа затягивания швов полость раны выполняют марлевым тампоном с левомеколем*. При необходимости активного дренирования операционной раны или дополнительного дорсовентраль- ного дренирования при проведении перитонеального лаважа в полости раны по всей её длине устанавливают однопросветный дренаж. Прилежащие петли кишечника или большой сальник укрывают синтетической перфорированной плёнкой, поверх которой в целях предупреждения механического повреждения кишечника швами передней брюшной стенки укладывают марлевую салфетку, пропитанную левомеколем* или другой мазью на основе поливинилпирролидона. Используют биологически инертную, обязательно мягкую и желательно прозрачную синтетическую плёнку размером примерно 40x40 см с перфорациями 1-5 мм (любой, обязательно мягкий стерильный полиэтиленовый пакет, например, из-под операционного халата или простыни). Её края низводят в поддиафрагмальное и подпечёночное пространство, боковые каналы и полость малого таза. Применение такой плёнки позволяет защитить сальник и прилежащие петли кишечника от травмы швами брюшной стенки или тампонами (это предотвращает возникновение кишечных свищей и арозивных кровотечений). Кроме того, в сочетании с U-образным дренажем она обеспечивает универсальный дренажный комплекс практически для всей поверхности париетальной и большей части висцеральной брюшины, что позволяет санировать брюшную полость в межоперативном периоде.