2) Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта

обоснование в вопросе №141

3) УЗИ

Лечение.

При отсутствии выраженных признаков механической непроходимости проводят комплекс консервативных мероприятий: отсасывание желудочно-кишечного содержимого через тонкий зонд, введенный через нос; введение спазмолитиков. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение.

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает хирургическое решение следующих лечебных задач:

- устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого;

- ликвидацию (по возможности) заболевания, приведшего к развитию этого

патологического состояния;

- резекцию кишечника при его нежизнеспособности;

- предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде;

- предотвращение рецидива непроходимости.

Устранение механического препятствия, обусловившего непроходимость кишечника, необходимо рассматривать в качестве основной цели оперативного вмешательства. Хирургическое пособие может быть различным и в идеале оно не только ликвидирует непроходимость, но и устраняет заболевание, вызвавшее её, то есть одновременно решает две из вышеперечисленных задач. В данном случае — рассечение спаек.

144. Перитонит. Классификация, клиника, диагностика.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологическому фактору:

• первичный (спонтанный перитонит у детей и взрослых, туберкулёзный);

• вторичный (вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной

полости, послеоперационный, посттравматический);

• третичный (персистирующий или вялотекущий).

По распространённости:

- отграниченный (инфильтрат или абсцесс);

- неотграниченный:

местный (занимает менее 3 из 9 анатомических областей брюшной полости)

распространённый (занимает 3 и более анатомические области брюшной

полости).

По характеру патологического содержимого в полости брюшины:

• серозный;

• серозно-фибринозный;

• фибринозно-гнойный;

• гнойный;

• каловый;

• геморрагический;

• химический.

По микробиологическому фактору:

• неспецифический, обусловлен микроорганизмами желудочно-кишечного тракта:

- аэробный грамотрицательный (кишечная или синегнойная палочка,

протей, клебсиеллы, энтеробактер);

- аэробный грамположительный (стафилококк, стрептококк);

- анаэробный грамотрицательный (бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы);

- анаэробный грамположительный (клостридии, эубактерии, лактобактерии, пептострептококки, пептококки);

• специфический (гонококки, гемолитический стрептококк, микобактерии

туберкулёза).

По тяжести общих клинических проявлений:

• отсутствие признаков сепсиса;

• сепсис;

• тяжёлый сепсис (наличие полиорганной недостаточности с указанием объёма

и степени полиорганной дисфункции);

• инфекционно-токсический шок.

По наличию и характеру осложнений:

• внутрибрюшные;

• раневая инфекция;

• инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония);

• ангиогенная инфекция;

• инфекция мочевыводящих путей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническое обследование

Клинические проявления распространённого перитонита многообразны и складываются в большинстве случаев из симптомов основного заболевания и «наслоения» на них признаков воспаления брюшины, абдоминального сепсиса или септического шока. Так же как симптомы местного перитонита являются составной частью клинических проявлений острых заболеваний органов брюшной полости.

Клинические проявления распространённого перитонита определены сочетанием 3 моментов.

• Синдром, характерный для заболевания или травмы, вызвавших перитонит:

- острое начало — «кинжальная» боль; перфорация полого органа, абсцессов или кист, нарушение мезентериального кровообращения, странгуляция кишечника, травма;

- постепенное развитие — гнойно-деструктивные заболевания органов брюшной полости, первичный перитонит.

• Синдром распространённого воспаления брюшины:

- постоянные боли в животе;

- напряжение брюшных мышц;

- симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Куленкампфа);

- симптомы кишечной недостаточности (рвота, отсутствие перистальтики и дефекации, вздутие живота).

• Синдром абдоминального сепсиса.

Клинические проявления перитонита во многом определены стадией процесса.

Первая стадия — отсутствие сепсиса. Длительность её составляет от нескольких часов до суток и более. На этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости ещё только начинает развиваться, местный перитонит переходит в распространённый. Выпот в брюшной полости серозный или серозно-фибринозный. Если перитонит начинает развиваться в связи с перфорацией органа, то его клиническая картина складывается из симптомов, свойственных прободной язве, перфорации жёлчного пузыря или кишки, перфоративному аппендициту и так далее. Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита и постепенно распространяется по всему животу, затем становится постоянной, без «светлых промежутков», плохо локализуется. Общими симптомами этой начальной фазы перитонита, развивающегося в связи с перфорацией, служат внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся картиной шока. Нередко отмечается иррадиация болей в плечи или надключичные области, что связано с раздражением окончаний диафрагмальных нервов излившимся в брюшную полость желудочным или кишечным содержимым (симптом Мюсси-Георгиевского). Обычно с самого начала больной имеет вид тяжелострадающего человека, покрытого холодным потом, лежащего в вынужденном положении (нередко на спине или на боку с приведёнными к животу ногами), лишённого возможности глубоко дышать, но находящегося в полном сознании. Перитонит, осложняющий воспалительные заболевания органов брюшной полости, не имеет такого резкого начала: нет «катастрофы», но есть более или менее быстрое прогрессирование локального процесса. Кроме боли, почти всегда бывает рефлекторная рвота и тошнота. Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена. Пульс частый и малого наполнения, не соответствует температуре. АД в этот период нормальное или слегка понижено. Язык обложен белым налётом, суховат, но слизистая оболочка щёк ещё влажная. Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания, выявляется защитное напряжение мышц брюшной стенки.

Вторая стадия — стадия абдоминального сепсиса — наступает спустя 24-72 ч от начала заболевания. Продолжительность её — 2-3 сут. Она характеризуется нарастанием воспалительного процесса в брюшной полости. В выпоте появляются фибрин и гной, фагоцитоз ослаблен, резко нарушается мезентериальное кровообращение, что сопровождается развитием синдрома кишечной недостаточности с нарушением всех функций кишки и в первую очередь барьерной. Состояние больного становится тяжёлым. Его беспокоят слабость и жажда. Продолжается мучительная рвота, к концу она принимает характер срыгивания. Рвотные массы тёмные, бурые, с неприятным запахом (так называемая каловая рвота). Кожа влажная, лицо бледнеет, черты его заостряются, глаза западают. Выявляется цианоз кончика носа, ушных мочек, губ. Конечности становятся холодными, ногтевые ложа — цианотичны. Дыхание учащённое, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное. АД низкое. Тахикардия до 120-140 в мин, не соответствует температуре. Пульс мягкий, то едва ощутим, то более полный, сердечные тоны глухие. Язык сухой, обложен тёмным, плохо снимающимся налётом. Слизистая оболочка щёк также сухая, сухость во рту мешает больному говорить.

Живот вздут, умеренно напряжён и умеренно болезнен при пальпации, явно выражен симптом Щёткина-Блюмберга. Выраженность напряжения мышц брюшной стенки уменьшается. При перкуссии живота определяется равномерный высокий тимпанит, а в отлогих местах живота — притупление перкуторного звука, изменяющее свой уровень при поворотах больного, что свидетельствует о скоплении жидкости. Аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных шумов. Газы не отходят, стул отсутствует. Моча становится тёмной, её мало (диурез менее 25 мл/ч). Из-за скопления выпота в полости малого таза мочеиспускание и исследование через прямую кишку могут быть болезнены. Больные в этот период обычно сохраняют сознание, хотя временами могут возникать возбуждение и бред.

Третья стадия — стадия тяжёлого сепсиса и септического шока, она наступает спустя 3 сут и более от начала болезни (иногда позже), характеризуется нарастающей полиорганной дисфункцией. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и желтушна, выражен цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное, частый, еле ощутимый пульс, АД низкое (менее 90 мм рт.ст.), олиго- или анурия. Больной то лежит неподвижно, то мечется, вздрагивает, «ловит мушек», глаза становятся тусклыми. Живот вздут, пальпация его практически безболезненна, напряжения мышц нет, при выслушивании — «гробовая тишина». (Проявления системной воспалительной реакции, абдоминального сепсиса и септического шока.)

Диагностика.