139. Лечение хирургических больных с сахарным диабетом: подготовка к операции, веде­ние послеоперационного периода.

Общие принципы операционного ведения больных СД:

1. Интраоперационная антибиотикопрофилактика показана при любых операциях, в том числе «чистого» типа»

2. При больших оперативных вмешательствах – всегда инсулинотерапия.

3. Особо тщательная профилактика тошноты, рвоты и атонии ЖКТ – при диабетической вегетативной нейропатии и при декомпенсации СД

4. Контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря для профилактики восходящей инфекции при вегетативной нейропатии

5. Обязательная немедикаментозная и медикаментозная профилактика венозных тромбозов/эмболий, особенно у декомпенсированных больных СД

Обследование больного СД для снижения операционного риска:

1. Гликемия, кетонурия, HbA1c перед плановыми операциями

2. Степень гидратации (АД, диурез), КЩС (как минимум, рН и бикарбонат), К+, Na+

3. Коагулограмма

4. Сердечно-сосудистая система (перед средними и большими операциями):

• ЭКГ, АД;

• Подробный анамнез и ортостатические пробы для диагностики диабетической вегетативной нейропатии сердечно-сосудистой системы (при наличии высокая эпидуральная и высокая спинальная анестезия противопоказаны)

5. Офтальмоскопия с расширением зрачка.

6. Почки и мочевыводящие пути: креатинин, протеинурия, СКФ, сбор анамнеза для диагностики вегетативной нейропатии мочевого пузыря

7. Желудочно-кишечный тракт: сбор анамнеза для диагностики диабетической вегетативной нейропатии (гастропарез, энтеропатия)

Плановые операции:

• Перед плановой операцией при сахарном диабете необходимо: достижение приемлемой компенсации гликогемоглобина (Hb1c < 8–9 %).

• Нормо- или близко к нормальному уровню гликемии, аглюкозурия, отсутствие кетоацидоза.

• У больных с длительным сахарным диабетом и тяжелой формой – уровень гликемии 8,8–10,0 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 5 % сахарной ценности пищи, отсутствие ацетона в моче.

• При любых больших оперативных вмешательствах пациенты с СД 2 типа переводятся с ПССП на инсулин.

Тактика инсулинотерапии больных СД в день плановойоперации :

1. При гликемии за 1 час до операции меньше 8,3 ммоль/л введение инсулина не показано; при гликемии больше 8,3 ммоль/л вводят инсулин в половине утренней дозы.

2. С началом наркоза вводят 5% раствор глюкозы капельно с 1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы при гликемии, равной 8,3 ммоль/л;

1 ЕД инсулина на 3 г глюкозы при гликемии 8,3-11 ммоль/л;

1 ЕД инсулина на 2 г глюкозы при гликемии более 11 ммоль/л подкожно вводят 6-8 ЕД простого инсулина.

3. Каждые 4-6 часов после операции производится контроль гликемии на протяжении 4-5 суток;

- при гликемии 8,3 ммоль/л вводят 6-10 ЕД инсулина короткого действия;

- при гликемии более 11 ммоль/л на каждые 2,8 ммоль/л вводят дополнительно 10 ЕД инсулина.

4. Одновременно производится контроль кетонурии, КЩР, электролитов крови, гемостаза.

5. Парентеральное питание - 2-3 л/сутки 5% раствора глюкозы. 6. При энтеральном питании - инсулин простой и продленный. 7. В день операции и несколько дней после вводится только простой инсулин.

Тактика инсулинотерапии при неотложных хирургических вмешательствах и невыясненной потребности в инсулине:

1. При гликемии 10-14 ммоль/л внутримышечно вводится 12-16 ЕД простого инсулина;

- при гликемии 14-17 ммоль/л - 20-24 ЕД;

- при гликемии менее 10 ммоль/л введение инсулина не показано;

2. Инсулинотерапию проводят на фоне внутривенного капельного введения 5% раствора глюкозы или глюкозо-калиева-инсулиновой смеси

3. Во время операции и после нее - коррекция углеводного обмена, КЩР, микроциркуляции, гемостаза.

4. Повышение гликемии после операции на 20-30% от исходной имеет адаптационный характер и не нуждается в коррекции.

5. При коллапсе и гипотонии на фоне некомпенсированного ацидоза - внутривенное введение инсулина 0,5-2 ЕД в час.

6. При болезнях, патогенетически связанных с СД, после операции доза инсулина уменьшается во избежание гипогликемии, производится дробное введение простого инсулина.

7. В 1- 4 сутки после операции контроль гликемии каждые 2-4 часа, при СД 1-го типа – чаще.

8. С 3-4 суток после операции углеводный обмен стабилизируется, спустя 3-4 дня нормализуется, отменяется инсулинотерапия

NB! Интраоперационный период при проведении экстренных и срочных операций

• Интраоперационная гликемия должна быть 8,5–11,0 ммоль/л.

• Постоянная инфузия инсулина короткого действия (ИКД) и ГКИ-смесь под контролем гликемии и калия крови каждый час.

• При гликемии 5,5–11,1 ммоль/л вводится ГКИ-смесь (р-р глюкозы 5%-й – 400,0 + ИКД 2–4 ед/час + KCl 10 ммоль).

• При гликемии > 11,1 ммоль/л NaCl 0,9 % – 400,0 + ИКД 2–4 ед/час + KCl 10 ммоль.

• Интраоперационное введение антибиотиков из-за высокого риска эндогенного инфицирования.

В послеоперационном периоде в хирургическом отделении:

1. Регулярное питание, включая промежуточные приемы пищи;

2. Экспресс-анализ гликемии в отделении и быстрая коррекция дозы инсулина;

3. Больных СД 2 типа, ранее компенсированных на диете или ПССП, переводить с инсулина на ПССП/диету до выписки из стационара только при полной уверенности в отсутствии гнойно-воспалительных осложнений и в хорошем заживлении раны (оптимально – не ранее снятия швов).