133. Анатомо-физиологические особенности прямой кишки, ее топогра­фия, функции.

Прямая кишка (rectum) представляет собой конечный отдел толстой кишки и прилежит

непосредственно к тазовой поверхности крестца. Скелетотопически прямая кишка начинается на уровне верхнего края S3 где в нее переходит сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum). Именно на данном уровне прямая кишка приобретает сплошной продольный слой мышечной оболочки вместо лент ободочной кишки ( taeniae coli) . С практической точки зрения в прямой кишке выделяют два основных отдела: тазовый и промежностный. Граница между ними проходит в месте прохождения прямой кишки через диафрагму таза, которую строит мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani). Тазовый отдел лежит выше диафрагмы таза, промежностный - ниже ее. В тазовом отделе выделяют - надампулярную часть (pars supraampullaris recti) и наиболее

широкую часть - ампулу (ampulla recti) - в промежности. Промежностный отдел

прямой кишки называют еще заднепроходным каналом (canalis analis). Отношение брюшины к прямой кишке на различных ее уровнях меняется. Надампулярная часть, начинающаяся на уровне S3, окружена брюшиной со всех сторон и имеет короткую брыжейку. Ампулярная часть прямой кишки на уровне верхнего края S4 — окружена брюшиной спереди и с боков, и, наконец, на уровне нижнего края S4_5 – прямая кишка покрыта брюшиной только спереди. Промежностная часть прямой кишки лишена брюшинного покрова. По мере того как стенка тазового отдела прямой кишки лишается брюшинного покрова, его заменяет висцеральный листок тазовой фасции, образующий футляр прямой кишки или капсулу Амюса. Фасция непосредственно к мышечному слою стенки кишки не прилежит; между ними залегает слой жировой клетчатки, располагаются нервы, питающие кишку кровеносные сосуды и лимфатические узлы (nodi lymphoidei anales).

Прямая кишка на своем протяжении делает два изгиба во фронтальной и два изгиба в сагиттальной плоскостях. Во фронтальной плоскости прямая кишка имеет: верхний изгиб, который направлен вправо, и находится в месте перехода надампулярной части в ампулярную и нижний, который направлен - влево (рис. 22.19, а). В сагиттальной плоскости прямая кишка имеет: крестцовый изгиб (flexura sacralis), который обращен кзади, повторяя изгиб крестца и копчика, и промежностный (flexura perinealis), который обращен выпуклостью вперед и соответствует переходу ампулы прямой кишки в заднепроходной канал. Хирургическая мобилизация прямой кишки на уровне изгибов способствует увеличению длины прямой кишки на 8-10 см, что имеет очень важное практическое значение при резекции прямой кишки по поводу рака. В брюшинном этаже полости мужского таза спереди от прямой кишки расположено прямокишечно-пузырное углубление ( excavatio rectovesicalis), а с боков - околопрямо-кишечная ямка (fossa pararectalis). Внебрюшинный отдел тазовой части прямой кишки прилежит с боков к диафрагме таза, сзади - к тазовой поверхности крестца и отделён от неё слоем рыхлой соединительной ткани позадипрямокишечного пространства. Синтопически спереди от нижней внебрюшинной части ампулы прямой кишки расположены задняя стенка мочевого пузыря, конечные отделы мочеточников, предстательная железа, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. Все эти образования отделены от передней стенки ампулы прямой кишки прямокишечно-пузырной перегородкой или апоневрозом Денонвилье ( septum rectovesicale seu Denonvillers). С боков от промежностной части прямой кишки располагаются седалищно- прямокишечные ямки (fossae ischiorectales).

Особенность строения стенки прямой кишки. Стенка прямой кишки состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы и мышечной оболочки. Слизистая оболочка прямой кишки в тазовом отделе образует поперечные складки (от 3 до 7) с винтообразным ходом, а в промежностном - продольные складки (от 8 до 10), именуемые заднепроходными столбами Морганьи (columnae anales seu Morgagni), между которыми расположены заднепроходные пазухи (sinus anales), скапливающаяся слизь в которых облегчает прохождение кала через заднепроходной канал. Снизу заднепроходные пазухи ограничены возвышениями слизистой оболочки - заднепроходными

заслонками (valvulae anales), у основания которых открываются устья анальных желез. Совокупность заднепроходными заслонками формируют валик слизистой оболочки - заднепроходной гребень (pecten analis). Верхним концам заднепроходных столбов соответствует заднепроходно-прямокишечная линия (linea anorectalis) .

Подслизистый слой прямой кишки состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, что позволяет довольно легко отделить слизистый слой от мышечного. Мышечная оболочка прямой кишки отличается от других отделов толстой кишки тем, что здесь нет выпячиваний (haustrae) и продольных мышечных лент (teniae). Мышечная оболочка имеет два хорошо выраженных слоя - наружный (продольный) и внутренний (циркулярный). В подкожном слое заднепроходного отверстия располагается наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода (т. sphincter ani externa), представляющий собой конусовидную мышцу промежности, суживающуюся в сторону анального отверстия и окружающую весь заднепроходной канал. Роль наружного сфинктера заключается в удержании кала и газов, в то время как ампула прямой кишки выполняет функцию резервуара. На уровне кожно-анальной линии Хилтона циркулярные гладкомышечные волокна прямой кишки образуют утолщение - внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода (т. sphincter ani internus), высотой 2-3 см, нижняя граница которого соответствует месту перехода слизистой оболочки заднепроходного канала в кожу. Волокна внутреннего сфинктера окружены кольцом наружного сфинктера прямой кишки (т. sphincter ani externus). Циркулярные гладкомышечные волокна прямой кишки в виде утолщения также располагаются на уровне поперечных складок слизистой оболочки. Так, на высоте 8-9 см от заднепроходного отверстия в средней части ампулы прямой кишки имеется третий сфинктер заднего прохода (m. sphincter tertius, BN А) или мышца Геппнера. На высоте 11-13 см от заднепроходного отверстия в надампулярной части прямой кишки расположен сфинктер О’Берна-Пирогова-Мутье. Оба вышеперечисленных сфинктера относятся к непроизвольным.

Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация прямой кишки

Кровоснабжение прямой к и ш к и происходит пятью артериями: непарной верхней прямокишечной артерией, парных - средней и нижней прямокишечными артериями Верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior), непарная, отходит от нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior), проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и подходит к задней поверхности прямой кишки.

Средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media), парная, располагается на диафрагме таза, отходит от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna).

Нижняя прямокишечная артерия (a. rectalis inferior), парная, отходит от внутренней половой артерии, проходит через седалищно-прямокишечную ямку во фронтальной плоскости.

Вены прямой кишки в области заднепроходного отверстия формируют подкожное, подслизистое и подфаспиальное прямокишечные венозные сплетения.

От подкожной части прямокишечного венозного сплетеня отток осуществляется преимущественно по нижней прямокишечной вене.

В подслизистой оболочке прямокишечное венозное сплетение развито особенно хорошо и состоит из клубков вен, расположенных соответственно на 3, 7 и 11 часах.

Участок слизистой оболочки прямой кишки, расположенный между пазухами прямой кишки и заднепроходно-кожной линией (linea anocutanea), называется геморроидальной зоной (zona haemorrhoidalis). Венозный отток из геморроидальной зоны осуществляется

по верхней прямокишечной вене (v. rectalis superior) в нижнюю брыжеечную вену (v. mesenterica inferior) и далее в воротную вену (v. portae). По средним прямокишечным венам (w. rectales media) во внутренние подвздошные вены ( v. illiaca interna) и по нижним прямокишечным венам (w. rectales inferior) во внутреннюю половую вену ( v. pudenda interna), а далее в систему нижней полой вены (v. cava inferior).

Лимфоотток от верхней части прямой кишки осуществляется по ходу верхней прямокишечной артерии в нижние брыжеечные лимфатические узлы (nodi lymphoidei mesenterici inferiores), от средней части прямой кишки — во внутренние подвздошные (nodi lymphoidei iliaci interni) и крестцовые (nodi lymphoidei sacrales) лимфатические узлы, от заднепроходного канала лимфа оттекает в паховые лимфатические узлы (nodi lymphoidei inguinales).

Иннервация прямой кишки осуществляется нижним подчревным (plexus hypogastricus inferior) и прямокишечным (plexus rectalis) сплетениями, получающими симпатические и чувствительные волокна в составе подчревных нервов (nru hypogastrici) и парасимпатические волокна от тазовых внутренностных нервов (пп. splanchnici pelvini). В иннервации заднепроходного канала принимает участие и половой нерв (п. риdendus), иннервирующий наружный сфинктер заднего прохода, слизистую оболочку заднепроходного канала и кожу промежности.

Функции прямой кишки: Основная функция этого отдела кишечника заключается в эвакуации каловых масс. Эта функция в большей мере контролируется сознанием и волей человека. Новыми исследованиями было установлено, что между прямой кишкой и внутренними органами и системами организма существует нейрорефлекторная связь, осуществляемая посредством коры головного мозга и нижних этажей нервной системы. Из желудка пища начинает эвакуироваться уже спустя несколько минут после еды. В среднем, от содержимого желудок освобождается через 2 часа. К этому времени первые порции химуса достигают баугиниевой заслонки. Через нее за сутки проходит до 4 литров жидкости. Толстая кишка человека за сутки обеспечивает всасывание около 3,7 литров жидкой части химуса. В виде каловых масс из организма эвакуируется до 250-300 грамм. Слизистая прямой кишки человека обеспечивает всасывание таких веществ: хлорид натрия, вода, глюкоза, декстроза, спирт, многих лекарственных средств. Около 40% от общей массы фекалий составляют непереваренные остатки пищи, микроорганизмы, продукты жизнедеятельности пищеварительного тракта. Ампулярная часть кишки выполняет функцию резервуара. В ней каловые массы и газы скапливаются, растягивают ее, раздражают интероцептивный аппарат кишки. Импульс от высших отделов центральной нервной системы достигает поперечнополосатой мускулатуры тазового дна, гладкой мускулатуры кишки и исчерченных волокон брюшного пресса. Прямая кишка сокращается, происходит поднятие заднего прохода, сокращение мышц передней брюшной стенки, диафрагмы тазового дна, расслабление сфинктеров. Это физиологические механизмы, обеспечивающие акт дефекации.