121. Острый аппендицит у детей, стариков и беременных: особенности диагно­стики и хи­рургической тактики.

Острый аппендицит у беременных

Некоторые признаки аппендицита (боли в животе, тошнота, рво­та) присутствуют при обычном течении беременности, что затрудня­ет диагностику заболевания.

Клинические проявления острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличаются от таковых вне беременности. Су­щественные затруднения в диагностике возникают во второй полови­не беременности. В этом случае болевой синдром, свойственный ап­пендициту, иногда отождествляют с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка (симптом Кохера—Волковича).

При обследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, смещаемого кверху по мере увеличения сроков беременности. Локальная болезненность при остром аппен­диците во второй половине беременности определяется не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. На поздних сроках беременности, когда слепая киш­ка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёт- кина-Блюмберга, Воскресенского. В этот период, как правило, хо­рошо выражены симптомы Образцова и Бартомье—Михельсона, вы­являют также и обратный симптом Ситковского (усиление болей при положении на правом боку из-за давления увеличенной матки на вос­палённый червеобразный отросток).

Температурная реакция выражена слабее, чем вне беременности. Количество лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необхо­димо учитывать, что лейкоцитоз до 1210⁹/л у беременных — распро­странённое явление.

При любой форме острого аппендицита у беременных для прове­дения аппендэктомии применяют общую анестезию. В качестве опе­ративного доступа в первой половине беременности пользуются раз­резом Волковича—Дьяконова. Во второй половине беременности этот доступ модифицируют по принципу: чем больше срок беременнос­ти, тем выше разрез. В последние недели беременности разрез про­водят выше гребня подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. Опера­тивная тактика при любой форме острого аппендицита у беремен­ных не отличается от общепринятых принципов его лечения.

В послеоперационном периоде, помимо обычной терапии, необ­ходимо назначить лечение, направленное на профилактику прежде­временного прерывания беременности.

Острый аппендицит у детей

Острый аппендицит у детей встречают значительно реже, чем у взрослых. Это объясняется тем, что червеобразный отросток у них имеет воронкообразную форму, способствующую хорошему его опо­рожнению, а также тем, что лимфоидный аппарат органа в этот пе­риод жизни недостаточно развит.

Острый аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрос­лых, что обусловлено малой сопротивляемостью инфекции, слабы­ми пластическими свойствами брюшины, недостаточным развитием большого сальника, не доходящего до червеобразного отростка и по­этому не участвующего в создании отграничивающего барьера.

Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный харак­тер и не имеют чёткой динамики, характерной для острого аппенди­цита у взрослых. Дети до 10-летнего возраста не могут точно локали­зовать боли, что затрудняет распознавание заболевания. Рвота у детей чаще всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к задерж­ке, а у детей младшего возраста даже учащён. Характерна поза больно­го ребёнка. Он лежит на правом боку или спине, приведя ноги к живо­ту и положив руку на правую подвздошную область, защищает её от осмотра врачом. При осторожной пальпации здесь нередко удаётся выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону наибольшей болез­ненности. Даже в первые часы заболевания бывают выражены симп­томы Щёткина—Блюмберга, Воскресенского, Бартомье—Михельсона.

Температура тела с самого начала заболевания значительно возра­стает, нередко превышая 38 °С. Количество лейкоцитов в перифери­ческой крови также увеличено наряду с имеющимся нейтрофильным сдвигом формулы крови.

Острый аппендицит у детей дифференцируют с функциональны­ми расстройствами кишечника, острым гастроэнтеритом, дизентери­ей, плевропневмонией, геморрагическим васкулитом (болезнью Шёнляйна—Геноха). При затруднениях в дифференциальной диагно­стике используют лапароскопию.

В связи с тем, что уже в течение первых суток заболевания у детей происходит деструкция отростка, хирургическая тактика должна быть более активной, чем у взрослых. Это в полной мере относится и к аппендикулярному инфильтрату, который у детей нередко образуется уже на 2-й день заболевания. Поскольку у детей червеобразный от­росток относительно длинный, а сальник короткий и брюшина не обладает достаточными пластическими свойствами, образующийся инфильтрат «непрочен» и не может служить надёжным препятстви­ем для распространения инфекции по брюшной полости. В связи с этим операция показана даже при пальпируемом инфильтрате, тем более что выделение червеобразного отростка из рыхло спаянных органов не представляет особых трудностей.

Аппендэктомию детям всегда проводят под общей анестезией. В качестве оперативного доступа используют разрез Волковича—Дья­конова, за исключением случаев разлитого гнойного перитонита, когда показана нижнесрединная лапаротомия.

В большинстве случаев аппендэктомия у детей технически неслож­на ввиду отсутствия спаечного процесса и сращений червеобразного отростка с окружающими органами. Порядок хирургических манипуляций при этом остаётся тем же, что и у взрослых, за исключением обработки культи отростка, которую у детей до 10-летнего возраста не погружают ввиду опасности сквозного прокола тонкой кишечной стенки при наложении кисетного шва. В связи с этим у детей первых лет жизни применяют так называемый лигатурный (ампутационный) способ аппендэктомии, при котором культю червеобразного отрост­ка перевязывают нерассасывающейся нитью, прижигают слизистую оболочку электрокоагулятором и оставляют в таком виде в брюшной полости. В связи с тем, что у детей отросток располагается в брюш­ной полости более свободно, чем у взрослых, в детском возрасте боль­ше оснований для проведения лапароскопической аппендэктомии.

Острый аппендицит у больных пожилого и старческого возрастов

У больных пожилого и старческого возрастов заболевание харак­теризуется преобладанием деструктивных форм. Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с другой — атеросклеротическим поражением сосудов, что становится непосред­ственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с разви­тием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у людей старческого возраста возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, который развивается сразу, минуя стадию катараль­ного и флегмонозного воспаления.

Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой группы нередко имеет стёртую картину. Вследствие физиологического повы­шения порога болевой чувствительности пациенты часто не фикси­руют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в на­чале заболевания. Тошнота и рвота возникают чаще, задержка сту­ла не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте существует тенденция к замедленному опорожнению кишечника.

При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезнен­ность в правой подвздошной области даже при деструктивных фор­мах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюш­ной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначитель­но, но симптом Щёткина—Блюмберга, как правило, выражен. Часто оказываются положительными симптомы Воскресенского и Ситковского.

Температура тела даже при деструктивном аппендиците повыша­ется умеренно или остаётся нормальной. Количество лейкоцитов

нормальное или повышено незначительно — в пределах 10—12*10⁹/л, нейтрофильный сдвиг формулы крови не выражен.

У лиц пожилого и старческого возрастов гораздо чаще возникает аппендикулярный инфильтрат, характеризующийся медленным раз­витием. Больные нередко замечают опухолевидное образование в правой подвздошной области через несколько дней после приступа неинтенсивных болей, что заставляет отнестись с особым внимани­ем к дифференциальному диагнозу между аппендикулярным инфиль­тратом и опухолью слепой кишки.

Своеобразие течения острого аппендицита улиц преклонного воз­раста приводит к тому, что точное распознавание той или иной кли­нической формы острого аппендицита до операции затруднено. Это говорит о необходимости активной хирургической тактики, тем бо­лее что риск аппендэктомии в старческом возрасте нередко пре­увеличен. При выборе метода обезболивания отдают предпочтение местной анестезии, особенно у больных с сопутствующими заболе­ваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Ведение послеоперационного периода у больных пожилого воз­раста — не менее ответственный этап, чем выполнение самой опера­ции. Необходим динамический контроль функционального состоя­ния важнейших систем организма. Основные мероприятия следует направить на профилактику и лечение нарушений дыхания и крово­обращения, метаболических сдвигов и почечной недостаточности. Следует обратить особое внимание на профилактику инфекционных осложнений и ТЭЛА.